Monsalve V, Cerdá-Olmedo G, Mínguez A, De Andrés J A .
Anxiety and depression in patients with chronic pain receiving home care opposite to outpatient care.
Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 6-11.
Resumen
Dos de los estados de ánimo más habituales en los pacientes con dolor crónico son la ansiedad y la depresión.
Objetivo:
Dado que los pacientes tratados a domicilio viven un entorno diferente en su tratamiento al vivido por los pacientes atendidos ambulatoriamente, en este trabajo se realiza un estudio descriptivo prospectivo comparando dos muestras de pacientes con dolor crónico de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, evaluando las diferencias en ansiedad y depresión en ambos grupos. La Muestra 1 (n=95) son pacientes subsidiarios de tratamiento domiciliario por sus características clínicas.
Material y métodos:
La Muestra 2 (n=95) se formó con pacientes tratados ambulatoriamente. Se evaluaron los niveles de ansiedad y depresión mediante la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) en la primera visita previa a cualquier intervención terapéutica.
Resultados:
La puntuación media obtenida en ansiedad y depresión fue de 8 y 10,38 respectivamente para la Muestra 1. y de 9,93 y 7,95 para la Muestra 2. Las diferencias de medias entre las dos muestras en la escala de ansiedad (p£0,002) y la de depresión (p£0,001) fueron estadísticamente significativas. Se discuten los resultados. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Asistencia domiciliaria. Ansiedad. Depresión.
Summary
Two of the state of mind more customary in the patients with chronic pain are anxiety and depression.
Objectives:
Since the patients treated to domicile, live a different environment in their treatment to live by the attended outpatients, in this work is accomplished a descriptive pro spective study comparing two patient samples with chronic pain of the Multidisciplinary Unit for the Pain Treatment of the Universitary General Hospital of Valencia, evaluating the differences in anxiety and depression in both groups. The Sample 1 (n=95) are subsidiary patients of domiciliary treatment by their clinics characteristics.
Material and methods:
The Sample 2 (n=95) was formed with out-patient hospital department. It was evaluated the anxiety and depre ssion levels through The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) in the first previous visit to any therapeutic intervention.
Results:
The mean punctuation obtained in anxiety and depression was of 8 and 10,38 respectively for the Sample 1. and of 9,93 and 7,95 for the Sample 2. The difference of mean between the two samples in the anxiety scale (p£0.002) and that of depression (p£0.001) were appear with satatistic significance. The results are discussed. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words: Domiciliary assistence. Anxiety. Depression.
Introducción
Una de las dimensiones que configuran la experiencia del dolor es la dimensión emocional (1). Los dos estados de ánimo más estudiados, y considerados como más relevantes dentro de la experiencia del dolor, son la ansiedad y la depresión. Estos dos estados de ánimo se han relacionado con el mantenimiento y exacerbación del dolor crónico (2-5). Tanto la ansiedad como la depresión han sido relacionadas con la mayoría de patologías crónicas, tanto en su aspecto psicológico como en su aspecto físico (6-11), relacionándose habitualmente las respuestas de ansiedad con dolor agudo y las respuestas depresivas con dolor crónico y considerándose necesario su control como medida coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (12).
Los pacientes con dolor crónico tratados en Unidades asistenciales especializadas (Unidades de Tratamiento de Dolor), caracterizados por estas estados de ánimo, se benefician de un equipo multidisciplinar que trata de paliar el síntoma álgico con técnicas terapéuticas una vez que las terapias convencionales no han podido atajar el problema. Dentro de estos servicios de asistencia, se encuentran los equipos de asistencia domiciliaria para el tratamiento del dolor de aquellos pacientes que por sus características clínicas no pueden desplazarse al centro asistencial por sus propios medios, o de aquellos cuyo coste en la asistencia ambulatoria sobrepasa la asistencia domiciliaria. La asistencia domiciliaria permite que el paciente se beneficie de las técnicas que requieren un
seguimiento especializado sin que por ello sea obligado su ingreso hospitalario reiterado, disminuyendo así su asistencia en las Unidades de Urgencias Hospitalarias y manteniendo el beneficio del sistema sanitario a un menor coste en un entorno más propicio para el paciente. Un ambiente propicio favorece la comodidad y el confort en el paciente, una mayor capacidad de autocuidado y de independencia, y una integración mayor a su entorno (13), lo que permite un mejor ajuste emocional en el mismo, siendo en el domicilio familiar donde en principio es más fácil conseguir dicho ambiente.
Dada la importancia en el tratamiento del dolor crónico de la ansiedad y la depresión, y dadas las diferencias que el entorno donde se desarrolla el tratamiento pueden causar en estas dos variables, en este trabajo se comparan dos grupos de pacientes tratados por dolor crónico, uno tratado domiciliariamente y otro ambulatoriamente, intentando delimitar las diferencias en sus estados de ánimo, en este caso midiendo las diferencias en ansiedad y depresión.
Muestra
Se estudiaron 190 pacientes divididos en dos grupos según su lugar de tratamiento. El primer grupo, que configuró la muestra 1, estaba formado por una serie correlativa de 95 pacientes domiciliarios de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor, y el segundo, que configuró la muestra 2. por una serie correlativa de 95 pacientes de la misma Unidad atendidos en consulta de forma ambulatoria. Los 190 sujetos cumplieron el criterio temporal de evolución de dolor crónico considerado de 6 meses o más.
Método
Todos los pacientes de la muestra 1 y de la muestra 2 fueron evaluados en la primera visita (previa a cualquier tipo de intervención terapéutica) mediante la versión en castellano de la escala de ansiedad y depresión hospitalaria de Zimong y Snaith (1983) (14). Esta escala esta compuesta de 14 ítems, 7 de los cuales miden ansiedad y los 7 restantes miden depresión, siendo la puntuación de cada ítem de 0 a 3, considerándose una puntuación por encima de 11 puntos como indicativa de sintomatología ansiosa o depresiva, entre 8 y 10 sintomatología dudosa, y entre 7 y 0 ausencia de sintomatología. Es una escala de fácil manejo y ha mostrado su poder estadístico tanto en fiabilidad como en validez en distintos estudios, también con distintos tipos de muestra española (14-17). Además, evita cualquier ítem cuya presencia fuera fruto de un problema orgánico del enfermo, limitando así el peso distorsionador de ítems referentes a los síntomas físicos tanto de la ansiedad como
de la depresión que son habitualmente comunes en cualquier tipo de enfermedad orgánica, como ocurre en otros instrumentos de medida de ansiedad y depresión utilizados habitualmente en pacientes con dolor crónico (18). Esta escala ha sido utilizada para la medida de aspectos emocionales con distintos grupos de pacientes, entre ellos con grupos de pacientes con dolor crónico (19).
El estudio estadístico realizado buscó la significación estadística de las diferencias en ansiedad y depresión medido mediante el HAD entre la muestra de pacientes domiciliarios y la muestra de pacientes atendidos ambulatoriamente. Todos los resultados se establecieron para un intervalo de confianza del 95%.
Resultados
En la muestra 1 el 51,6% eran mujeres con una edad media de 70,97±10,79 años, y el 48,4% hombres con una edad media de 68,76±11 años. El 52,6% de la muestra padecía una patología oncológica [siendo el diagnóstico primario una neoplasia de pulmón (65%) o de cólon (35%)] , mientras que el 47,4 % padecía una patología crónica no oncológica (prácticamente el 100% de los casos con una patología de origen osteopático). La edad media de la muestra 1. fue de 69,9±10,89 años con un rango entre 32-90 años. En el momento del estudio todos los pacientes oncológicos de la muestra 1. Se estaban beneficiando de cuidados paliativos, y todos ellos tenían información de su diagnóstico y pronóstico.
En la muestra 2, el 34% eran hombre y el 66% eran mujeres, con una edad media de 55,47±11 , 6 8 años y de 57,55±12,56 años respectivamente. La edad media de la muestra 2. fue de 56,84±12,19 años con un rango entre 35-85 años. El 4% fueron catalogados de oncológicos (todos ellos diagnosticados de una neoplasia de cólon), mientras que el resto (96%) fue tratado de un síndrome de dolor crónico causado por patología no oncológica (siendo el origen osteopático el más común).
En la muestra 1 (pacientes domiciliarios) se obtuvieron los siguientes resultados (Tabla I). El 47,4% de los pacientes obtuvieron una puntuación en la escala de ansiedad entre 0 y 7. El 27,3% obtuvo una puntuación entre 8 y10, y el 25,3% obtuvo una puntuación entre 11 y 21. Es decir, sólo el 25,3% puntuó significativamente en la escala de Ansiedad mientras que el 47,4% puntuó dentro del rango de normalidad en la misma escala. En la escala depresión, los pacientes domiciliarios puntuaron de la siguiente manera. El 31,6% obtuvo una puntuación entre 0 y 7, el 22,1% entre 8 y 10, mientras que el 46,3% obtuvo una puntuación entre 11-21. Por tanto sólo el 31,6% obtuvo una puntuación en el rango considerado dentro de la normalidad, mientras que el 46,3% puntuó significativamente en la escala de depresión del HAD.
Tabla I. Puntuaciones en el HAD domicilarios VS ambulatorios (%).
En cuanto a la muestra 2 (pacientes tratados ambulatoriamente), los resultados fueron los siguientes (Tabla I). En la escala de ansiedad, el 33,7% puntuó entre 0 y 7, el 20% entre 8 y 10 y el 46,3% entre 11 y 21. En la escala de depresión el 51,6% puntuó entre 0 y 7, el 16,8% entre 8 y 10 y el 31,6% entre 11 y 21. Es decir que en la muestra de pacientes ambulatorios el 46,3% puntuó significativamente en la escala de ansiedad, mientras que el 31,6% obtuvo una puntuación significativa en la escala de depresión.
Dentro de la muestra 1 también se analizaron los resultados en los dos subgrupos de pacientes oncológicos y no oncológicos (Tabla II). En el subgrupo de pacientes oncológicos el 20% puntuó significativamente en la escala de ansiedad, mientras que el 48% obtuvo una puntuación significativa en depresión. En el subgrupo de no oncológicos, el 31,1% obtuvo puntuaciones significativas en ansiedad, mientras que el 44,4% puntuó en la escala de depresión significativamente.
Tabla II. Puntuaciones en el HAD en pacientes domiciliarios (%)
No existieron diferencias significativas entre los subgrupos oncológicos y no oncológicos de la muestra 1 ni en la escala de ansiedad y ni en la escala de depresión (Tabla III).
Las puntuaciones medias obtenidas fueron las siguientes (Tabla IV). La puntuación media obtenida en la escala de ansiedad en el grupo de pacientes domiciliarios fue de 8, mientras que en el grupo ambulatorio la puntuación media fue de 9,93. En la escala de depresión la puntuación media en el grupo de pacientes domiciliarios fue de 10,38 mientras que la puntuación media en el grupo de pacientes ambulatorios fue de 7,95.
El análisis de las diferencias de medias entre la muestra 1 y la muestra 2 en las escalas de ansiedad y depresión medidas con el HAD, evidenció su significación estadística (con un nivel de confianza del 95%) para ambas escalas (ansiedad p<=0,002; depresión p£0,001) (Tabla IV).
Dada la heterogeneidad en el diagnóstico de los grupos, se consideró la necesidad de comparar las puntuaciones medias únicamente de los pacientes no oncológicos tanto de la muestra 1. como de la muestra 2, con el fin de paliar las posibles distorsiones causadas por los diferentes diagnósticos incluidos en cada muestra. Dicho análisis se realizó con una serie correlativa de 45 pacientes no oncológicos tanto ambulatorios como domiciliarios. Como recoge la Tabla V los resultados obtenidos confirman la diferencia significativa en depresión, siendo la media obtenida para el grupo domiciliario en ansiedad de 8,6 y en depresión de 10,7, y para el grupo ambulatorio de 9,9 en ansiedad y 7,6 en depresión.
Discusión
A la hora de plantear la intervención terapéutica en los pacientes con dolor crónico, es necesario determinar el papel de los estados de ánimo que modulan el umbral del dolor.
Tanto los estados de ánimo como las respuestas de ansiedad y depresión son característicos tanto en pacientes atendidos domicilariamente, como en aquellos atendidos ambulatoriamente. Sin embargo, estas características no siempre son consideradas como patológicas. En la muestra estudiada, únicamente el 46,3% en el caso de los pacientes ambulatorios y el 25,3% de los pacientes domiciliarios puntuaron en la escala de ansiedad del HAD por encima del rango considerado como representativo de sintomatología ansiosa. En el caso de la depresión, los resultados son similares, sólo el 31,6% de los sujetos ambulatorios y el 46,3% de los pacientes domiciliarios puntuaron por encima del rango significativo de sintomatología depresiva.
Considerando los resultados obtenidos en este estudio como punto de partida de investigaciones futuras, dada la limitación del HAD como escala creada
“Nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes mediante una atención completa e integral de su dolor”
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