El dolor lumbar constituye una causa frecuente de incapacidad funcional y absentismo laboral en países desarrollados. La prevalencia de dolor de espalda a lo largo de la vida se sitúa, según distintos estudios, alrededor del 40–45 %. Aunque una proporción importante de episodios de dolor lumbar se resuelve en un periodo aproximado de 8 a 12 semanas, en algunos pacientes puede evolucionar a dolor lumbar crónico (≥ 3 meses), lo que se asocia a periodos de dolor persistente, limitaciones físicas y disminución de la actividad.
El dolor lumbar crónico puede originarse en diferentes estructuras, como la musculatura, los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias o las articulaciones sacroilíacas. El síndrome facetario lumbar se refiere al dolor lumbar atribuido a cambios degenerativos (artrosis) y procesos inflamatorios en las articulaciones facetarias. En la práctica clínica, se describe como una causa frecuente de dolor lumbar en determinados grupos de edad, coexistiendo o solapándose con otras fuentes de dolor, como el disco intervertebral.
Anatomía
Las articulaciones facetarias lumbares (o articulaciones cigapofisarias) están formadas por la apófisis articular superior de la vértebra inferior y la apófisis articular inferior de la vértebra superior. Estas superficies articulares están recubiertas por cartílago hialino sobre el hueso subcondral. La articulación puede incluir una estructura meniscoide, lo que hace que, en términos generales, comparta características con otras articulaciones sinoviales, aunque de menor tamaño.
Desde el punto de vista de la inervación, cada articulación facetaria recibe fibras sensitivas de las ramas mediales que proceden de las ramas dorsales de los nervios espinales al mismo nivel y al nivel superior, por lo que se describe una doble inervación. Por ejemplo, la articulación facetaria L3–L4 recibe inervación de la rama medial de L2 y de la rama medial de L3; este dato resulta relevante para comprender tanto la aproximación diagnóstica como la terapéutica.
La unidad anatómica y funcional básica de la columna vertebral, a menudo denominada complejo triarticular, incluye dos articulaciones facetarias (una a cada lado) y el disco intervertebral. Estas estructuras funcionan como una unidad biomecánica, de modo que la degeneración en una de ellas puede modificar la distribución de cargas y el comportamiento del conjunto. En términos generales, el disco intervertebral se asocia a la transmisión de la mayor parte de las fuerzas de compresión axial (aproximadamente el 75 %), mientras que las articulaciones facetarias contribuyen a la estabilización del segmento y a una parte de la transferencia de carga (alrededor del 25 %, dependiendo del movimiento). Con la edad, las articulaciones facetarias pueden experimentar cambios degenerativos que se describen como artrosis (osteoartritis), y que en algunos casos se asocian a dolor.
Pruebas de imagen
La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) permiten evaluar estructuras óseas y de partes blandas de la columna lumbar. La degeneración del disco lumbar puede describirse mediante la clasificación de Pfirrmann, mientras que la degeneración de la articulación facetaria lumbar puede describirse mediante la clasificación de Weishaupt.
En múltiples observaciones clínicas se ha descrito una asociación entre la degeneración discal y los cambios degenerativos facetarios, observándose con mayor frecuencia artrosis facetaria cuando la degeneración discal alcanza grados más avanzados. Este hallazgo es coherente con la interdependencia biomecánica del complejo triarticular.
La artrosis facetaria puede clasificarse en cuatro grados según los hallazgos en pruebas de imagen:
- Grado 0 (normal): sin signos de degeneración.
- Grado 1 (leve): estrechamiento del espacio articular menor de 2 mm y/o osteofitos pequeños y/o hipertrofia leve del proceso articular.
- Grado 2 (moderada): estrechamiento del espacio articular más marcado (por ejemplo, < 1 mm) y/o osteofitos moderados y/o hipertrofia moderada del proceso articular, pudiendo observarse erosiones óseas subarticulares leves.
- Grado 3 (severa): estrechamiento severo del espacio articular y/o osteofitos grandes y/o hipertrofia severa del proceso articular; pueden observarse erosiones subarticulares severas, quistes subcondrales o fenómeno de vacío articular.
Clínica
El síndrome facetario lumbar suele presentarse como dolor lumbar axial, unilateral o bilateral, de predominio mecánico y sin un patrón radicular típico. Puede describirse un patrón de dolor referido con irradiación habitualmente por encima de las rodillas. En algunos pacientes puede coexistir clínica radicular (ciática), aunque con predominio del dolor axial.
Dado que los patrones de dolor referido pueden solaparse con el dolor de origen discal u otras fuentes, la clínica por sí sola no siempre permite identificar con precisión la estructura responsable del dolor.
Diagnóstico
El diagnóstico del dolor procedente de las articulaciones facetarias lumbares se fundamenta en la combinación de síntomas, exploración física y, cuando existe incertidumbre diagnóstica, la confirmación mediante bloqueo diagnóstico (por ejemplo, un bloqueo o infiltración que permita valorar la respuesta clínica). El objetivo de este enfoque es valorar si la modulación temporal de la transmisión nociceptiva asociada a la articulación se correlaciona con cambios en la intensidad del dolor del paciente.
Como orientación clínica, se utilizan escalas o conjuntos de hallazgos sugestivos. Entre los elementos descritos se incluyen:
Síntomas
Los principales son:
- Dolor lumbar axial unilateral o bilateral.
- Mejoría o alivio con el reposo.
- Ausencia de patrón radicular típico (puede existir un patrón pseudorradicular; en ese caso, el dolor lumbar suele ser mayor que el dolor irradiado).
Signos
Los principales son:
- Signo de Kemp: reproducción del dolor con extensión combinada con rotación de la región lumbar de interés.
- Dolor inducido por presión sobre la articulación facetaria o la apófisis transversa.
- Signos de Acevedo (estrés facetario), por fases:
- Fase 1: paciente en decúbito supino con los miembros inferiores en reposo.
- Fase 2: flexión forzada de la cadera con la pierna extendida, tomando como apoyo la parte más inferior de la pierna.
- Fase 3: el paciente ejerce fuerza hacia abajo mientras el examinador opone una fuerza en sentido contrario.
- Fase 4: interrupción súbita de la contrafuerza, produciendo la caída del miembro.
- Fase 5: el examinador impide el impacto del miembro con la camilla antes del contacto.
Tratamiento
Las guías de práctica clínica sobre dolor lumbar describen un enfoque centrado en el paciente que incluye la evaluación de factores psicosociales, la educación sobre el dolor lumbar y la promoción del ejercicio y la fisioterapia. En pacientes con dolor lumbar crónico atribuido a articulaciones facetarias, el abordaje suele comenzar por medidas conservadoras, que pueden incluir tratamiento farmacológico según el contexto clínico, tratamientos físicos (ejercicio terapéutico, calor o frío, masoterapia) y medidas generales como la nutrición, la reducción ponderal cuando procede, la higiene del sueño y la modificación de hábitos.
Cuando no se obtiene una respuesta suficiente con medidas conservadoras, pueden considerarse técnicas intervencionistas, habitualmente guiadas por imagen (ecografía o fluoroscopia), con el objetivo de modular la transmisión del dolor.
Inyecciones y bloqueos
El uso de inyecciones intraarticulares de corticosteroides puede contemplarse en algunos casos; no obstante, la articulación facetaria es de pequeño tamaño y la técnica intraarticular puede resultar técnicamente exigente. Por este motivo, en la práctica clínica se emplean con frecuencia procedimientos dirigidos a la inervación responsable de la transmisión del dolor, fundamentalmente las ramas mediales.
En el síndrome facetario lumbar, muchas intervenciones se dirigen a las ramas mediales de L1 a L4 y al ramo posterior de L5. Los bloqueos o infiltraciones nerviosas pueden asociarse a mejoría clínica durante periodos variables, descritos en ocasiones entre 1 y 6 meses, en función del paciente y del procedimiento realizado.
Radiofrecuencia (rizólisis)
La radiofrecuencia facetaria, o rizólisis, consiste en la aplicación de energía térmica controlada sobre los ramos mediales de L1 a L4 y el ramo posterior de L5, en los niveles correspondientes a las articulaciones implicadas, con el objetivo de reducir la transmisión nociceptiva mediante una denervación funcional de carácter temporal. Se trata de un procedimiento guiado por rayos X, realizado en un entorno con equipamiento adecuado, con anestesia local y, en algunos casos, sedación ligera, manteniéndose el paciente consciente.
Se han descrito efectos secundarios generalmente transitorios. En algunos pacientes puede aparecer un aumento temporal del dolor durante los primeros días (por ejemplo, entre 3 y 5 días), aunque la evolución clínica puede variar. La respuesta al tratamiento puede no ser inmediata; en determinados casos se describe un periodo de semanas hasta observar el efecto completo, pudiendo requerirse alrededor de un mes para valorar el resultado. La duración de la mejoría se relaciona, entre otros factores, con la regeneración nerviosa, que puede condicionar la reaparición del dolor.
La reducción del dolor puede facilitar la implementación de medidas de rehabilitación, como el ejercicio terapéutico, la mejora del acondicionamiento físico, el control del peso cuando procede y la modificación de patrones de movimiento, factores que pueden influir en la evolución del dolor lumbar crónico.
Aspectos técnicos en estudio
En los últimos años se han investigado variables técnicas orientadas a optimizar la efectividad de la radiofrecuencia. Entre los aspectos descritos se incluyen el uso de una técnica paralela, el empleo de agujas de mayor calibre y el uso de temperaturas en torno a 90 ºC durante la ablación, variables que se han asociado a resultados clínicos diferentes en el seguimiento. También se han estudiado modalidades como la radiofrecuencia enfriada, que pueden ofrecer perfiles de duración del efecto comparables y, en algunos contextos, más prolongados.
“Nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes mediante una atención completa e integral de su dolor”
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