Hay pocas situaciones más desconcertantes para un paciente que despertar de una cirugía con la expectativa de que el problema está resuelto y descubrir, semanas o meses después, que el hombro sigue doliendo. A veces igual que antes. A veces de forma diferente. Y en algunos casos, con síntomas que no tenía antes de la operación.
Es una situación que en la unidad del dolor vemos con más frecuencia de la que cabría esperar, y que genera en el paciente una mezcla de confusión, frustración y a veces una sensación de abandono: la cirugía se hizo, la rehabilitación se completó, y sin embargo el dolor persiste. ¿Qué ha fallado? ¿Tiene solución?
La respuesta a la segunda pregunta es, en la mayoría de los casos, sí. Pero requiere entender primero por qué duele el hombro después de operarse, porque las causas son diversas y el tratamiento depende de cuál de ellas está implicada.
Por qué puede persistir el dolor tras una cirugía de hombro
El dolor posquirúrgico persistente en el hombro no es un fenómeno infrecuente. Las estadísticas varían según el tipo de cirugía y la población estudiada, pero en términos generales entre el 10 y el 20% de los pacientes operados de hombro desarrollan dolor crónico posquirúrgico que persiste más allá de los tres meses esperables de recuperación.
Esto no significa que la cirugía haya fallado en todos estos casos. Significa que la cirugía es una intervención sobre una estructura compleja, y que el resultado depende de factores que van mucho más allá de la técnica quirúrgica.
Hay casos en los que el dolor persiste porque la causa original del problema no se ha resuelto completamente con la cirugía. Una reparación del manguito rotador, por ejemplo, puede ser técnicamente correcta pero si el tendón reparado no cicatriza bien (lo que ocurre con más frecuencia en tendones muy degenerados, en pacientes mayores o en roturas muy grandes), el dolor puede persistir o reaparecer.
Hay casos en los que el dolor es una consecuencia del propio proceso quirúrgico: la formación de adherencias, la fibrosis capsular secundaria al trauma quirúrgico, la irritación de estructuras nerviosas durante el procedimiento. En estos casos, el dolor no indica que la cirugía haya salido mal, sino que la respuesta cicatricial del organismo ha generado un problema secundario.
Y hay casos en los que el dolor posquirúrgico tiene un componente de sensibilización del sistema nervioso que va más allá de la causa estructural, y que requiere un abordaje específico diferente al que se aplica al dolor de causa puramente mecánica.
Causas del dolor crónico posquirúrgico en el hombro
Conocer las causas más frecuentes del dolor que persiste tras una cirugía de hombro permite entender mejor qué opciones de tratamiento son las más adecuadas en cada caso.
- Fallo de la reparación del manguito rotador. Es una de las causas más frecuentes de dolor persistente tras la artroscopia de hombro. La tasa de re-rotura del manguito rotador reparado quirúrgicamente varía según el tamaño de la rotura original, la calidad del tendón y la edad del paciente, pero puede llegar al 20-40% en roturas grandes. Cuando el tendón reparado se vuelve a romper, el dolor regresa con características similares a las del preoperatorio. La resonancia magnética posquirúrgica (que técnicamente es más difícil de interpretar por los artefactos del material quirúrgico) puede confirmar el diagnóstico.
- Capsulitis adhesiva posquirúrgica. La cirugía de hombro puede desencadenar una respuesta inflamatoria de la cápsula articular que evoluciona hacia una capsulitis adhesiva similar al hombro congelado. El paciente desarrolla rigidez progresiva además del dolor, y la recuperación de la movilidad puede ser muy lenta si no se trata específicamente. Es más frecuente en pacientes con predisposición (diabéticos, mujeres perimenopáusicas) y cuando la inmovilización posquirúrgica ha sido prolongada.
- Síndrome de dolor regional complejo posquirúrgico. Algunas cirugías de hombro desencadenan una respuesta de dolor regional complejo (antiguamente conocido como distrofia simpática) que se manifiesta con dolor desproporcionado al estímulo, cambios en la temperatura y el color de la piel, hipersensibilidad al tacto y rigidez progresiva. Es una complicación relativamente infrecuente pero que cuando aparece requiere un abordaje específico urgente porque la ventana de tratamiento efectivo es limitada.
- Lesión nerviosa perioperatoria. Durante una cirugía de hombro pueden lesionarse ramas nerviosas por tracción, compresión o sección inadvertida. El nervio axilar, el nervio supraescapular y ramas del plexo braquial son los más vulnerables. Una lesión nerviosa puede generar dolor neuropático (quemante, eléctrico, con alodinia) que es completamente diferente al dolor musculoesquelético habitual y que requiere un tratamiento específico.
- Patología residual o nueva. En algunos casos, el dolor posquirúrgico no está relacionado con la cirugía sino con una patología que coexistía y que no se trató, o con una nueva patología que ha aparecido durante el período de recuperación. Una artrosis acromioclavicular que no se abordó durante la artroscopia, una nueva bursitis por la inmovilización prolongada, o una tendinopatía del bíceps que no formó parte del procedimiento original son ejemplos de causas de dolor posquirúrgico que no tienen relación directa con la cirugía realizada.
- Adherencias y fibrosis posquirúrgica. La respuesta cicatricial tras cualquier cirugía puede generar adherencias entre estructuras que normalmente se deslizan libremente. En el hombro, las adherencias en el espacio subacromial o en la articulación glenohumeral pueden generar dolor con el movimiento y limitación de la movilidad que no existía antes de la cirugía o que no ha mejorado con la rehabilitación.
Diferencia entre dolor de recuperación normal y dolor patológico
Esta distinción es importante porque muchos pacientes se alarman en las primeras semanas tras la cirugía por un dolor que es completamente esperable, y otros minimizan un dolor que merece atención.
El dolor de recuperación normal tras una cirugía de hombro tiene unas características bien definidas. Es máximo en los primeros días y va disminuyendo progresivamente a medida que pasan las semanas. Responde al tratamiento analgésico convencional. Se relaciona con los movimientos y mejora con el reposo en las primeras semanas. Y sigue una curva de mejoría que, aunque con altibajos, tiene una tendencia general hacia la recuperación.
El dolor patológico posquirúrgico tiene un perfil diferente. No sigue la curva esperada de mejoría, o la sigue inicialmente pero luego se estanca o empeora. Puede tener características diferentes al dolor preoperatorio (más quemante, más continuo, con hipersensibilidad al tacto). Puede acompañarse de síntomas nuevos como cambios en la temperatura de la piel, hormigueo o pérdida de fuerza que no existían antes. Y no responde adecuadamente al tratamiento analgésico habitual.
Una regla orientativa que en consulta utilizamos: si a los tres meses de la cirugía el dolor no ha mejorado de forma significativa respecto al primer mes posquirúrgico, o si a los seis meses el dolor sigue siendo limitante, hay que hacer una valoración específica del dolor posquirúrgico. No esperar más tiempo con la esperanza de que mejore solo.
Qué opciones de tratamiento existen para el dolor postcirugía
El tratamiento del dolor crónico posquirúrgico de hombro depende de la causa identificada, y por eso el diagnóstico preciso es el primer paso imprescindible.
- Infiltraciones ecoguiadas. Cuando el dolor posquirúrgico tiene un componente inflamatorio (bursitis posquirúrgica, sinovitis residual, inflamación acromioclavicular), las infiltraciones ecoguiadas de corticoide pueden producir un alivio significativo. La guía ecográfica es especialmente importante en el hombro posquirúrgico porque la anatomía puede estar alterada y la precisión es más difícil.
- PRP posquirúrgico. En los casos de fallo parcial de la reparación del manguito o de tendinopatía residual, las infiltraciones de PRP pueden estimular la reparación del tejido y mejorar el dolor de forma duradera. Es una opción especialmente útil cuando se quiere evitar una segunda cirugía.
- Tratamiento de la capsulitis posquirúrgica. Cuando ha desarrollado una capsulitis adhesiva tras la cirugía, la distensión hidráulica de la cápsula articular combinada con fisioterapia específica es el tratamiento de elección. La infiltración intrarticular de volumen puede recuperar movilidad de forma rápida y evitar la progresión hacia la fase de rigidez establecida.
- Abordaje del dolor neuropático. Cuando hay un componente de lesión nerviosa o de sensibilización central, el tratamiento debe incluir fármacos específicos para el dolor neuropático (gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos, duloxetina), técnicas de neuromodulación o bloqueos nerviosos específicos según el nervio afectado.
- Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo. Cuando se identifica un SDRC posquirúrgico, el tratamiento debe ser precoz y multidisciplinar: bloqueos simpáticos, fisioterapia específica con técnicas de desensibilización, tratamiento farmacológico y en algunos casos neuromodulación. La precocidad del tratamiento es determinante para el pronóstico.
- Radiofrecuencia. En dolor posquirúrgico crónico con componente articular o nervioso bien identificado, la radiofrecuencia puede producir un alivio duradero cuando otras opciones no han sido suficientes.
Cuándo una unidad del dolor es el siguiente paso tras la cirugía
La unidad del dolor no es el último recurso para el paciente que ha fracasado en todo. Es el lugar adecuado cuando el dolor posquirúrgico supera lo esperable, cuando no sigue la curva de recuperación normal y cuando el cirujano que realizó la operación no dispone de las herramientas específicas para manejar el dolor crónico que ha quedado.
En la unidad del dolor, cuando recibimos a un paciente con dolor de hombro posquirúrgico persistente, lo primero que hacemos es una evaluación completa que incluye revisar la documentación quirúrgica, valorar los estudios de imagen posquirúrgicos si existen, realizar una exploración clínica detallada y caracterizar bien el tipo de dolor que el paciente presenta. A partir de ahí, el plan de tratamiento se construye sobre ese diagnóstico preciso.
Con frecuencia, pacientes que llevan meses o años con dolor posquirúrgico y que han asumido que su hombro ya no puede mejorar encuentran en ese abordaje específico una mejoría que no habían conseguido con nada de lo anterior. No siempre es una resolución completa, pero casi siempre hay margen de mejora significativo.
El dolor que persiste tras una cirugía de hombro no es una consecuencia inevitable de haber pasado por el quirófano. Es un problema con causas identificables, tratamientos específicos y, en la mayoría de los casos, solución.
Que la cirugía no haya resuelto el dolor no significa que el hombro no tenga solución. Significa que hay algo que la cirugía no ha podido tratar y que necesita un enfoque diferente. Identificar ese algo es el punto de partida. Si es tu caso, no dudes en consultarnos, te ayudaremos.
“Nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes mediante una atención completa e integral de su dolor”
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