Técnicas de refuerzo vertebral: Vertebroplastia y cifoplastia

Las técnicas de refuerzo vertebral, vertebroplastia y cifoplastia, consisten básicamente en la introducción de un cemento óseo -polimetilmetacrilato (PMMA)- en un cuerpo vertebral fracturado, para aliviar el dolor mediante la estabilización de la fractura vertebral. Sin embargo entre ambas existe una diferencia fundamental que orienta la verdadera selección de la terapia y su indicación:

  • La Vertebroplastia (VP):Es la modificación del patrón de carga en una vértebra mediante el uso de cemento quirúrgico.
  • La Cifoplastia (CP) :Es la corrección de la altura en los cuerpos con la aplicación de expansión mecánica y la aplicación de cemento quirúrgico.

Las fracturas vertebrales osteoporóticas se tratan generalmente de forma conservadora. A veces la fractura constituye un hallazgo radiológico casual; otras se manifiesta con dolor e impotencia funcional. En el primer caso, una vez establecido el diagnóstico etiológico, se plantean medidas generales y tratamiento médico. En las fracturas que se presentan como un episodio clínico agudo, se puede tomar una actitud conservadora mediante reposo, analgesia, y a veces medidas ortopédicas externas. Con ello, se controlan los síntomas al menos en dos tercios de los pacientes, si bien no se corrige la deformidad vertebral causada por la fractura. Cuando el tratamiento médico se muestra insuficiente tras un plazo de cuatro o seis semanas, se plantea el tratamiento directo mediante la punción del cuerpo vertebral fracturado y la inyección de cemento acrílico (polimetil-metacrilato) con control radiológico. El procedimiento se ha mostrado eficaz en el control del dolor, tanto en las fracturas osteoporóticas como en las tumorales, y permite además la movilización precoz de los pacientes. Ambos objetivos son altamente deseables en un grupo de pacientes en que, por edad y por la propia osteoporosis, se hace necesario evitar la inmovilidad.

Similitudes:

Refuerzo mecánica del cuerpo vertebral por el cemento introducido en el cuerpo vertebral sin destrucción tisular macroscópica.

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La vértebra puede perder su capacidad de sustentación mecánica por diferentes causas:

  • Fractura:
    • Osteoporosis.
    • Otras.
  • Tumores:
    • Metástasis.
    • Mieloma múltiple.
    • Hemangiomas.
  • Otras: Kümmel, etc…

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Refuerzo vertebral

  • Las fracturas osteoporóticas son un problema de salud pública en alza.
  • La población vive cada vez más y mejor.
  • La disminución de la calidad de vida para la persona es proporcional al número de fracturas y aplastamientos siendo de un 10% por fractura.
  • El síntoma principal es el dolor y el tratamiento inicial, medicación, y disminución de la movilidad…
  • La cirugía de la columna vertebral osteoporótica implica complicaciones técnicas muy importantes.

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Cifoplastia

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Indicaciones

En principio, todo hueso fracturado con una función biomecánica significativa debe ser recuperado. Sin embargo, las fracturas vertebrales tienen un comportamiento evolutivo “benigno” y el tratamiento directo de las mismas sólo se justifica si el índice de complicaciones es claramente inferior a las derivadas de la propia fractura. Por ello, en la actualidad se acepta la indicación de las técnicas percutáneas, como la vertebroplastia (VP) y la cifoplastia (CP), cuando existe un fracaso del tratamiento conservador. El dolor constituye el motivo más relevante para indicar el procedimiento.

En general, se debe considerar el empleo de estas técnicas en el manejo de los pacientes con una fractura vertebral sintomática en las siguientes situaciones:

  • Deficiente control del dolor con tratamiento médico.
  • Contraindicación para el tratamiento antiálgico, por intolerancia o por complicaciones secundarias.
  • Cuando sea especialmente desaconsejable mantener la inmovilización.

La localización de la fractura en zonas biomecánicas de mayor significación (charnela dorsolumbar, fundamentalmente) puede ser un motivo adicional para indicar la cementación percutánea. Al existir con relativa frecuencia fracturas múltiples, se hace necesario identificar cuál es la responsable del cuadro doloroso. La anamnesis y la exploración clínica deben ser congruentes con la o las vértebras fracturadas identificadas por las técnicas de imagen. Entre las exploraciones complementarias, es destacable el papel de la resonancia magnética (RM). Los estudios RM identifican morfológicamente las vértebras fracturadas. Por otro lado, la señal RM permite identificar las fracturas recientes, distinguiéndolas de las ya estabilizadas. Incluso, a veces pueden detectarse alteraciones de señal por microfracturas, antes de que aparezcan aplastamientos manifiestos.

La decisión terapéutica requiere aunar aspectos médicos, ortopédicos y técnicos que sólo se resuelven adecuadamente en un medio multidisciplinario de ámbito hospitalario.

No existe contraindicación absoluta para la técnica. Sin embargo, la presencia de factores tales como alteraciones de la coagulación sanguínea, osteomielitis vertebral, aplastamientos de más del 75% de la altura del cuerpo vertebral o esperanza de vida muy corta, limitan su aplicación y obligan a un análisis individualizado de cada caso.

Contraindicaciones

  • Absolutas:
    • Embarazo.
    • Coagulopatía no corregida.
    • Osteomielitis.
    • Dolor por otra causa.
    • Tumores osteoblásticos.
  • Relativas:
    • Dificultad técnica.
    • No comprobada la seguridad en:
      • Fracturas “alta velocidad”.
      • Fragmento retropulsado.
      • Edad <40 años (PMMA).

Refuerzo vertebral

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Técnica y resultados

La VP requiere de una punción del cuerpo vertebral unilateral o bilateral. El control de la punción se realiza con radioscopia, bien mediante un intensificador de imágenes (figura 2) o bien mediante tomografía computarizada (TC). Es necesario disponer de un control radiológico de la vértebra a tratar y, por tanto, el empleo de un arco de escopia es el sistema más adecuado por su polivalencia. La TC permite en un mayor número de casos el empleo de la punción única, la radioscopia mediante un arco permite un control más completo de la vértebra y su entorno. La TC induce menor radiación al paciente y al operador. Tras comprobar la localización correcta de la aguja, se realiza vertebrografía, que permite conocer la dinámica del retorno venoso de cada vértebra y facilita el control de la inyección del cemento acrílico. Es conveniente utilizar jeringas de presión progresiva, en vez de jeringas convencionales.

La CP requiere punción bilateral con dirección muy precisa. Se practica un túnel en el interior del cuerpo vertebral, por el que se introducen sendos balones conectados a una jeringa de presión con control manométrico. Al ser inflados, se recupera la altura del cuerpo vertebral y se crea una cavidad en cada hemicuerpo vertebral. Después se extraen los balones y se rellenan las cavidades con cemento acrílico.

Con ambas técnicas se consigue, al menos, la estabilización de la fractura y ello parece ser el mecanismo principal de su efecto analgésico. La recuperación morfológica de la vértebra es, de momento, un objetivo secundario en la mayor parte de los pacientes con osteoporosis. Recientemente se ha comprobado que la inyección de cemento acrílico durante la VP, incluso sin efectuar CP, induce un pequeño grado de recuperación de la altura del cuerpo vertebral. En todo caso, la CP se ha desarrollado precisamente con el objetivo de corregir la cifosis secundaria a las fracturas vertebrales y las complicaciones cardiorrespiratorias consiguientes.

Los resultados clínicos avalan un efecto antiálgico de VP y CP altamente satisfactorio, con control del dolor en más del 90% de los casos. Sólo un 5% de los pacientes no experimentan mejoría y es excepcional el empeoramiento (menos del 1%). La desaparición o mejoría del dolor representa una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes, que recuperan funciones y actividades que habían abandonado. Está por demostrar la mejora de las funciones respiratoria y digestiva, pero la impresión es que también se alcanzan tras VP y CP.

El control del dolor se ha demostrado permanente en estudios diferidos a largo plazo y la analgesia inmediata alcanzada es el mejor predictor del efecto diferido. La CP es una técnica más compleja que la VP, requiere un aprendizaje más elaborado y su realización es técnicamente más exigente. Por otro lado, permite una mayor recuperación de la altura del cuerpo vertebral fracturado y tiene un índice de fugas de cemento muy inferior a la VP.

Complicaciones

Las complicaciones de la técnica son muy escasas (menos del 10%) y la mayoría de ellas son de carácter transitorio dependiendo fundamentalmente de la extravasación del cemento fuera del cuerpo vertebral. Ha sido demostrado una localización fuera del cuerpo vertebral de un 40 a un 70% de las vertebroplastias realizadas la mayor parte de ellas asintomáticas sobre todo si se localizan a nivel del cuerpo inyectado, y sólo en menos del 20% de las CP.

Se han descrito migraciones locales (para-vertebrales, intra-discales, intra-raquídeas) y migraciones del cemento a distancia (embolismos venosos que alcanzan el filtro pulmonar).

Las posibilidades de extravasación del cemento depende de varios factores como el entrenamiento, la perfecta visualización, la integridad cortical del cuerpo vertebral, el volumen de cemento inyectado, la viscosidad del mismo y si la cementación se realiza sobre vértebras osteoporóticas (menor riesgo) o tumorales (mayor riesgo). La mayoría de las fugas de cemento no se acompañan de síntomas clínicos y carecen de importancia práctica, pero se han descrito algunos casos de compresión radicular en la región del agujero de conjunción, causada por las venas emisarias ingurgitadas por el cemento. Se ha llegado a detectar un caso de paraplejía aguda tras vertebroplastia. El tratamiento anti-inflamatorio suele ser suficiente y sólo excepcionalmente ha sido necesaria la descompresión quirúrgica. En los pacientes con reducción importante de la función pulmonar se ha de tener especial cuidado en evitar la migración de cemento por vía venosa. En conjunto, las complicaciones con repercusión clínica no exceden del 2% de los pacientes tratados o del 1% de las vértebras tratadas.

Son factores predictivos de aumento de riesgo los siguientes:

  • Fracturas vertebrales que se extienden al área posterior de la vértebra, o un fragmento vertebral que se extiende al área del canal espinal.
  • Radiculopatía, o irritación de una raíz nerviosa en el área de la fractura que con frecuencia causa áreas de parestesias, hormigueo, o debilidad en la pierna.
  • Fiebre.
  • Sepsis.
  • Infección ósea.
  • Alteración de la hemostasis.
  • Osteoporosis o cualquier grado de alteración de la densidad mineral ósea.

En conclusión la difusión de las técnicas percutáneas para el tratamiento de las fracturas vertebrales es un hecho que viene avalado por la eficacia de sus resultados en el control del dolor y en la movilización precoz de los pacientes. Ambos aspectos son de gran relevancia en el manejo de los pacientes con fracturas osteoporóticas, cuya inmovilización prolongada puede atraparles en un contexto clínico de mayor grado de osteoporosis, descompensación de las funciones respiratoria y digestiva y aparición de síntomas depresivos reactivos. La mejora progresiva de las técnicas percutáneas permitirá, a medio plazo, una indicación más precoz que la actualmente recomendada. No obstante, las posibilidades abiertas con estas técnicas no deben hacer olvidar la importancia de las medidas encaminadas a prevenir las fracturas vertebrales en los pacientes de riesgo.

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