La estimulación eléctrica percutánea produce la administración de una corriente eléctrica directamente en los tejidos profundos, con la finalidad de estimular a las fibras aferentes gruesas (fibras sensitivas) en las localizaciones próximas a la patología origen del dolor con el fin de aliviarlo. Los trabajos iniciales se hicieron con equipos poco sofisticados para la estimulación eléctrica percutánea de los nervios periféricos (PENS), mientras que los trabajos más recientes se han realizado con equipos nuevos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration), denominados Terapia de Neuromodulación Percutánea (PENS). El cambio de denominación se debe a la posible confusión terminológica con los procedimientos neuroquirúrgicos para el implante de electrodos de estimulación. Aunque básicamente similar a otras técnicas de estimulación eléctrica de nervios periféricos para el tratamiento del dolor, el PENS de Vertis®, ha recibido un código único de dispositivo por la FDA, reconociendo características diferenciales esenciales de esta tecnología para la administración percutánea de la corriente eléctrica.

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Descripción del sistema de terapia de neuromodulación percutánea (PENS)

El sistema de terapia de neuromodulación percutánea (Vertis®), consta de una unidad de control para la estimulación eléctrica que hace las veces de generador, unos electrodos en forma de filamentos muy finos (250μm) para su aplicación percutánea (Safeguide™), y una serie de cables específicos para la aplicación.

  1. Unidad de Control
    La unidad de control PENS de Vertis®, es una consola de cinco canales, alimentada por la red eléctrica, para la administración de la terapia de neuromodulación percutánea. La consola dispone de selectores de canal y un dial para el control y la programación de la intensidad de la terapia. La unidad cuenta con un temporizador, que finaliza la sesión después de un periodo de tiempo establecido previamente. Las características técnicas de salida hacia el paciente son:

    • Tipo de salida: Cinco salidas de corriente rectangular bifásica, con control de carga ajustable de forma independiente.
    • Duración de la fase: 200 μs ± 5%.
    • Amplitud de salida: Impulso de ± 15 mA.
    • Modos de modulación: 5 modos seleccionables, con espectro de 4-50 Hz.
  2.  Electrodos de estimulación (Safeguide™)
    Los electrodos Safeguide™, están formados por un filamento fino de acero inoxidable incluido en una carcasa de plástico. La longitud de los filamentos varía en función de la localización a tratar, siendo de 3 cm los lumbares y de 2 cm los cervicales. Es importante tener en cuenta a la hora de su aplicación las posibles características físicas individuales de los pacientes. Por ejemplo, en pacientes muy delgados es posible tener que modificar la colocación estándar de los electrodos, o incluso desestimar la aplicación de la técnica.
  3. Cables de conexión
    El cable de conexión sirve como guía para la correcta colocación de los 10 electrodos de los que consta el sistema. Los sistemas lumbares y cervicales tienen montajes específicos. De esta forma, el montaje lumbar tiene forma de T invertida, colocando los electrodos entre la región lumbar y la zona sacra. Mientras que en el caso de la estimulación cervical, el montaje tiene forma de U, cubriendo una zona que incluye desde la primera vértebra torácica hasta las cervicales.
  4. Montaje del sistema lumbar
    Está demostrada la eficacia del montaje y localización de los electrodos que se describe a continuación frente a otras posibilidades ensayadas.
  5. Montaje del sistema cervical
    Está contrastada la eficacia del montaje y localización de los electrodos que se describe a continuación.

Mecanismos analgésicos de acción propuestos para el PENS

Se considera que la eficacia del sistema PENS, está relacionada con los mecanismos de neuromodulación a diferentes niveles del neuroeje, y probablemente tiene varios puntos de acción tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico. Como ejemplo, en un modelo con gatos, se ha demostrado que la estimulación eléctrica simultánea de los nervios ciático y tibial posterior disminuye la respuesta nociceptiva a nivel del asta posterior de la médula producida tras la estimulación del nervio peroneo superficial. Este proceso, probablemente, atenúa la respuesta de las vías segmentarias y suprasegmentarias.

Se ha postulado que la capacidad de neuroplasticidad del asta posterior de la médula espinal produce los fenómenos de sensibilización central tanto en el dolor nociceptivo como neuropático.

El sistema PENS, puede actuar previniendo o revirtiendo los fenómenos de sensibilización central. Clínicamente, los pacientes sometidos a la estimulación profunda con el PENS sienten sensaciones como de cosquilleo, pero no como estímulos dolorosos. Por lo tanto, parece que el PENS estimula las fibras propioceptivas profundas (fibras aferentes gruesas Aβ), pero el nivel de estimulación no es lo suficientemente elevado como para estimular las fibras aferentes C de pequeño diámetro y elevado umbral. La activación selectiva de las fibras Aβ, puede inhibir a las fibras aferentes C a nivel del asta posterior, reduciendo la percepción del dolor. De forma similar, el PENS puede interferir con la centralización del dolor y evitar que el cuadro clínico se cronifique. A largo plazo, el PENS puede disminuir la potenciación asociada a los fenómenos de sensibilización central produciendo un beneficio sostenido.

Estimulación eléctrica percutánea: PENS

  • Despolarización del sistema nervioso por una corriente eléctrica produciendo estimulación o inhibición de forma local o a distancia.
  • Mecanismo de acción:
    • Mecanismos de neuromodulación a diferentes niveles del neuroeje.
    • Puntos de acción tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico.
    • Previniendo o revirtiendo los fenómenos de sensibilización central.
    • La activación selectiva de las fibras  Aβ, puede inhibir a las fibras aferentes C a nivel del asta posterior, reduciendo la percepción del dolor.

Indicaciones:

  • Contractura muscular
  • Rotura de disco
  • Enfermedad discal degenerativa
  • Protusión / hernia discal sintomática
  • Dolor facetario lumbar
  • Disfunción sacroilíacas
  • Estenosis de canal medular
  • Espondilolistesis / espondilolisis sintomática
  • Síndrome dolor miofascial
  • Dolor lumbar de causono específica
  • Otros

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Aplicación en dolor de columna lumbar

Uno de los estudios más interesantes publicados sobre el tema es el presentado por Ghoname y cols, en el que se realiza una comparativa de la terapia de neuromodulación percutánea (PENS) en dolor lumbar crónico respecto a la utilización de estimulación eléctrica transcutánea (TENS), ejercicios o PENS simulada y en el que cada paciente participa en las cuatro modalidades terapéuticas con un periodo de lavado entre cada técnica. Se evaluaron, además del dolor, otros parámetros como mejora del rendimiento físico, de la calidad del sueño, de la calidad de vida, la reducción de medicación oral asociada o qué tratamiento era preferido por los pacientes. El estudio se realizó en 60 pacientes (31 mujeres, 29 hombres) con una duración para cada tratamiento de 21 días y un periodo de lavado de 7 días entre terapias.

Los resultados presentados demostraban que la PENS presentaba un efecto acumulativo y reducía de forma muy significativa (p<0,008) los índices de dolor, presentando asimismo efectos positivos en el resto de parámetros estudiados. La medicación asociada se redujo en un 50% respecto a la de inicio, que aunque también se produjo con el TENS, fue de forma menos llamativa y en menor medida (p<0,04).

Destaca en este trabajo el apartado de tratamiento preferido por el paciente, en el que resulta abrumadoramente elegida la técnica PENS (91%) mientras que el resto presenta resultados muy discretos como el 7% en el caso del TENS o el 2% de la PENS simulada mientras que el ejercicio terapéutico no fue elegido por ningún paciente.

Diversos estudios realizados entre los años 1999 y 2001 evaluaron diferentes alternativas en variables que tenían una implicación directa en la técnica tales como la frecuencia de modulación, la duración del tratamiento o la localización de los electrodos. Además, como objetivo secundario se evaluaba en los diferentes estudios la mejora del dolor, la actividad física, la mejora en la calidad del sueño o la disminución de ingesta de fármacos, siendo en todos ellos significativos los resultados, con mayor o menor potencia estadística.

Ghoname et al, realizaron un estudio randomizado, cruzado, enmascarado que evaluaba diferentes frecuencias en la modulación mediante PENS en el tratamiento de dolor lumbar crónico frente a una PENS simulada. Incluyó un total de 68 pacientes (38 mujeres y 30 hombres) comparando tres posibilidades de frecuencias (4 Hz, 100 Hz, y alternante 15 Hz/30Hz cada 3 segundos) y una terapia con estimulación simulada. Todas las frecuencias aplicadas produjeron mejoras en todos los parámetros de estudio no siendo efectiva la opción simulada. Destacar que la frecuencia alternante de 15 Hz y 30 Hz cada 3 segundos fue la más efectiva, siendo estadísticamente significativa (p<0,05).

En ese mismo año, Hamza et al, presentaban un estudio randomizado y cruzado en el que se evaluaba la duración del efecto dependiendo del tiempo de la aplicación de la técnica, proponiendo tres posibilidades: 15 minutos, 30 minutos y 45 minutos. Las dos últimas opciones presentaron resultados superiores a la técnica de 15 minutos, no encontrando diferencias significativas entre ambas, por lo que se propusieron 30 minutos como duración recomendable para la realización de la técnica basándose en criterios de eficiencia.

Un tercer estudio randomizado, cruzado, ciego simple realizado por White et al, buscaba establecer la localización óptima de los electrodos en el tratamiento de la lumbalgia crónica. La población de estudio fueron 72 pacientes con edades comprendidas entre 21 y 76 años que presentaban una estabilidad sintomática de al menos 6 meses. Respecto a la mejora en el dolor todos resultaron igualmente efectivos, pero en esta ocasión el montaje II mostró los mejores resultados, logrando un efecto acumulativo mayor a las dos semanas de terapia. Asimismo, este montaje fue el más eficaz en los parámetros de calidad de sueño (p<0,05) o en incremento de actividad física (p<0,05), y fue el que se adoptó como definitivo.

En marzo del 2002, durante la conferencia anual de la Asociación de la Academia de Psiquiatría se presentaron 3 trabajos prospectivos en pacientes con dolor lumbar crónico basándose en las citas comentadas, valorándose plazos más largos de tratamiento.

Uno de ellos presentado por Seroussi, mostraba un estudio multicéntrico, randomizado, ciego simple, a 6 meses mediante el montaje de 5 pares propuesto anteriormente y evaluando parámetros similares a los de otros estudios (reducción de dolor, actividad física, sueño, cuestionario de discapacidad Owestry) con 2 sesiones por semana durante 4 semanas, realizando una evaluación intermedia en la 4ª sesión. De los 39 pacientes completaron el estudio 31, presentando una media de duración de dolor lumbar crónico de 8,8 + 9,7 años. Aproximadamente el 40% (14 pacientes) notaron una mejoría de forma mantenida igual o superior al 30% en la apreciación del dolor o en la actividad física. Posteriormente se presentarían los datos definitivos y extendidos de este trabajo, siendo publicados en Pain Practice en 2003, en el que se mantenía los mismos resultados de utilidad y eficacia.

Borg-Stein et al, presentaban un trabajo en pacientes con dolor lumbar crónico pero con la particularidad de que debían presentar asociado un dolor radicular subagudo. El estudio constaba de dos partes: un estudio piloto con 9 pacientes y un estudio multicéntrico con 81 pacientes aunque en este caso sólo con resultados preliminares. Se aplicaron 4 sesiones durante 30 minutos (1 por semana) siguiendo el montaje II de los cuatro propuestos por White et al. De los 9 pacientes se evaluaron 8 tras excluir 1 por bajo nivel de comprensión. El dolor irradiado presentó una mejora global del 52% (p=0,03), la actividad física un 48% (p=0,01) y en el cuestionario Owestry del 38% (p=0,02).

Por último, Condon et al, presentó un estudio multicéntrico con PENS para dolor lumbar crónico con duración subaguda del dolor de miembros inferiores (sin sobrepasar las rodillas). Realizado sobre una población de 83 pacientes con duración del dolor entre 1 y 6 meses y una intensidad de dolor de al menos 4/10 en la escala visual analógica de 0-10 (EVA) siguiendo el mismo esquema que en el trabajo previo de Borg-Stein et al, empleando en la terapia una frecuencia de pulso variable periódicamente entre 4 Hz y 10 Hz. En esta ocasión el tratamiento se podía continuar hasta un total de 12 semanas. Todos los parámetros estudiados (mejora de dolor, nivel de actividad, sueño, y el cuestionario de discapacidad de Oswestry) fueron estadísticamente significativos (p<0,001). El 63% de los pacientes obtuvo una mejora >30% en el dolor en piernas y nalgas, planteando esta técnica como prometedora en pacientes con dolor irradiado a miembros inferiores. El estudio multicéntrico sería publicado posteriormente en el año 2003. En este trabajo los pacientes presentaban diagnósticos variados como causa del dolor lumbar irradiado a miembros inferiores.

De los 83 pacientes, 59 pacientes completaron el tratamiento mientras que 24 fueron excluidos por distintos motivos (incomodidad, patología intercurrente, decisión del paciente, etc.). El rango de edad variaba entre 53 + 14 años, con una distribución por sexos de 35 mujeres y 24 hombres. Al inicio el EVA del dolor lumbar era de 5,5 + 2,2 y del dolor irradiado 6,6 + 1,7. Se realizaron evaluaciones a las 5 semanas del inicio, a las 12 semanas y a las 24 semanas. La evaluación al finalizar el tratamiento (5 semanas) mostraba resultados significativos en los distintos parámetros de evaluación (dolor extremidades, lumbar, nivel de actividad y calidad de sueño).

Destacar que entre los tratamientos previos utilizados por estos pacientes se incluían técnicas invasivas, variando desde un 5% de pacientes con cirugía espinal previa hasta un 37% en los que se habían aplicado bloqueos epidurales lumbares.

Al finalizar la 5º semana de tratamiento, 37 de los 59 pacientes reconocían una mejoría >30% en el dolor irradiado, y 25 de estos pacientes reconocían >50% de mejoría en el mismo patrón algésico. En su discusión, Borg-Stein y cols, plantean, y nuestra experiencia con la técnica parece indicar lo
mismo, que dado que los pacientes con dolor lumbar crónico pasan de tratamientos no invasivos a invasivos puros sin un paso intermedio claro, la PENS se situaría en esa posición intermedia con un excelente perfil de seguridad, ser mínimamente invasiva y obtener un grado de eficacia notable.

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Aplicación en dolor de columna cervical

White et al, presentaron un estudio cruzado, randomizado, ciego simple (investigador) y controlado con placebo sobre 68 pacientes (31 hombres y 37 mujeres) de edades comprendidas entre 27 y 80 años que presentaran dolor cervical no irradiado de duración al menos de tres meses. Como detalle particular todos los pacientes presentaban patología discal cervical en pruebas de imagen.

Cada paciente realizaba tres modalidades de tratamiento (PENS cervical, PENS simulada mediante punción sin estimular el área, y por último un estimulación a distancia en zona lumbar similar a la presentada en los estudios ya comentados) con periodos de tratamiento de 3 semanas con una semana de lavado entre terapias. La duración media del dolor era de 43 meses + 19 meses y presentaba un EVA basal de 7,8 + 2,5 cm. En esta ocasión la frecuencia utilizada en la PENS cervical fue alternante 15 Hz – 30 Hz como utilizara en dolor lumbar Ghoname et al en 1999.

Como en los estudios realizados a nivel lumbar, la PENS resultó muy efectiva con mejoras notables en parámetros de dolor, mejora en la actividad física, calidad de sueño o en la ingesta diaria de fármacos.

Respecto a los parámetros de los cuestionarios SF-36 las 3 modalidades presentaron mejoría respecto a las puntuaciones basales, pero fueron más notables en la terapia de estimulación percutánea cervical. Como en estudios previos el nivel de efectos secundarios o complicaciones durante la técnica fueron prácticamente inapreciables.

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