Con la radiofrecuencia se crea un campo eléctrico entre la punta activa del electrodo situado en el punto diana del tejido que queremos lesionar y la placa de material conductivo que se coloca en una zona del cuerpo, que cierra el circuito. El electrodo está aislado completamente a excepción de la punta, que se denomina punta activa. La longitud de la punta activa variará entre 2 y 15 mm, dependiendo del tamaño de la lesión que queramos conseguir.

El paso de corriente a través de este circuito provoca un movimiento de iones en el tejido, lo que provoca calor. La producción de calor es mayor donde la densidad de corriente es mayor que es alrededor de la punta del electrodo. Aquí el tejido se calienta y calienta a su vez la punta del electrodo. De este concepto se deriva que la punta del electrodo debe estar en íntimo contacto con el tejido a bloquear. El hueso y los vasos pueden dispersar el calor alterando el tamaño y forma de la lesión, disminuyendo los efectos de la radiofrecuencia.

Al realizar una lesión por radiofrecuencia se incrementa la intensidad de la corriente en el generador hasta alcanzar la temperatura deseada en la punta activa (fase inicial) y luego se mantiene con el mínimo nivel necesario para mantener la temperatura constante (fase de mantenimiento). El tamaño final de la lesión va a depender de la longitud y diámetro de la punta activa, de la conductividad del tejido a lesionar y de la vascularización de la zona que también afecta a la duración de la fase inicial. La temperatura solo se mide en la punta activa del electrodo y va disminuyendo a medida que se aleja de la punta activa.

A nivel fisiopatológico, las investigaciones recientes, demuestran que se destruyen tanto las fibras delgadas (Ad y C) como las gruesas (A, B).

La temperatura es el parámetro fundamental de la lesión. Su medición no solo garantiza la medida y profundidad de la lesión sino que es esencial para la seguridad del método, evitando el punto de ebullición (100º) y asegurar que solo se produzca calor en el tejido en contacto con la punta del electrodo y no en otro lugar.

Una lesión adecuada se consigue por la elección adecuada del tamaño de la punta del electrodo y la temperatura. Las prescripciones basadas en la corriente, tiempo, voltaje u otros parámetros son impredecibles y a menudo provocan efectos incontrolados y fallos en los resultados.

Recientemente viene expresándose alguna duda sobre si únicamente el calor es el factor decisivo que origina la lesión RF ya que no solamente es el calor el único evento durante la lesión. El tejido circundante se expone también a un campo electromagnético (CEM). Estos campos poseen efectos fisiológicos notables, particularmente sobre la membrana celular. Ello ha conducido a la investigación de los llamados “procedimientos RF isotérmicos”. La publicación de Sluijter y alt y todos los últimos trabajos de Van Zundert y cols., indican que la exposición del nervio a un campo eléctrico produce la modulación de la conducción nerviosa. Los procedimientos isotérmicos se aplican con cortes de temperatura por impulsos de 20 msg/500 msg seguidos de un periodo silente de 480 msg lo que permite enfriar el nervio. La temperatura máxima alcanzada es de 40º-42º en un tiempo de 120 segundos con voltajes entre 25 y 35 V.

Los mecanismos fisiopatológicos no están claros todavía. Parece que el resultado es independiente del calor ya que se prolonga más allá de la duración de la lesión. Con la radiofrecuencia pulsada se activan los mecanismos moduladores de la conducción nerviosa del dolor en el asta posterior, produciéndose cambios en la plasticidad neuronal que disminuirían la entrada de los impulsos dolorosos en la médula espinal. Por lo que la radiofrecuencia pulsada puede formar parte junto con la neuroestimulación e infusión intratecal de fármacos de las llamadas técnicas neuromoduladoras del dolor.

La mayor ventaja de la técnica es que no se produce destrucción nerviosa, por lo que no hay neuritis residual. Es una técnica muy segura no habiéndose recogido hasta la fecha ningún efecto secundario y no produce dolor durante el procedimiento. Aunque en un principio se pensó que la duración de la analgesia era menor que con la lesión convencional, no ha podido ser demostrado. Además la misma se puede repetir obteniéndose el mismo resultado. El procedimiento tiene las siguientes características especificas:

  • A diferencia de la lesión por calor que aumenta con el tiempo de aplicación, la extensión del CEM es constante.
  • La lesión por calor es neuroablativa, la lesión CEM no lo es, incluso no se ha observado déficit sensorial transitorio.
  • La vascularización en torno al electrodo disminuye la extensión del efecto por calor. En el procedimiento pulsado la vascularización incrementa la eficacia ya que puede emplearse una salida mayor del generador sin incrementarse la temperatura por encima de 42 ºC.

Estructuras nerviosas que producen dolor en relación con la patología de columna vertebral

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Resumen

  • Temperatura neural superior a 45º = lesión.
  • Frecuencias > 250 kHz producen campo electromagnético alrededor del electrodo activo.
  • La corriente fluye desde el electrodo activo al pasivo.
  • Temperatura del electrodo activo equilibra con la temperatura de los tejidos circundantes.
  • El calor no se emite desde el electrodo sino por la fricción en la disipación de la corriente iónica en el medio líquido del tejido a lesionar. Es el tejido el que genera el calor y no el electrodo.

Metodología de realización

El sistema moderno debe reunir unos requisitos básicos:

  • Generador con medición continua de la impedancia. Estimulación nerviosa sensitiva y motora. Monitorización del voltaje, temperatura y tiempo de lesión. Lesión por radiofrecuencia pulsada para tratamiento del ganglio de la raíz dorsal (GRD) y nervios periféricos.
  • Electrodos (cánulas) de calibre 22G y de diferentes longitudes (40-150 mm) y tamaño de punta activa (2-15 mm) en función del tejido a lesionar.
  • Placa conductora o electrodo dispersivo para cerrar el circuito.

Se necesita para confirmar la continuidad del circuito eléctrico y detectar los cortocircuitos. Varía entre 300 y 600 Ohm en tejidos extradurales. Es imprescindible en cordotomías y en lesiones por radiofrecuencia intradiscales. Después de la lesión la resistencia tiende a aumentar sin saber a que se debe.

Imprescindible para localizar el sitio exacto de la lesión y prevenir complicaciones. Se realiza estimulación con frecuencias de 50 Hz para obtener estimulación sensitiva con bajo voltaje (menor de 0,5 V) y con 2 Hz para estimulación motora que debe ser inapreciable y localizada en el punto de estimulación por debajo de 2 V.

Dependiendo del tipo de lesión que se quiera obtener la temperatura oscilará entre 40º (nervios periféricos) y 80º (facetas, simpatectomías…). El tiempo varía entre 60 y 120 segundos.

Indicaciones, riesgos y efectos secundarios

En la mayoría de los procedimientos es preciso la utilización de un intensificador de imágenes para asegurar la situación correcta de la cánula.

Los resultados no son permanentes, el efecto dura alrededor de seis meses y con las repeticiones del procedimiento el tiempo de eficacia tiende a disminuir.

  • Neuralgia del trigémino.
  • Radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales como tratamiento del dolor cervical y lumbar.
  • Lesión del ganglio estrellado.
  • Simpatectomías: distrofia simpáticorefleja, dolor mantenido por el simpático, vasculopatías periféricas, dolor lumbar de origen discogénico.
  • Lesión del ganglio dorsal.
  • Neuralgia intercostal.
  • Rizotomías.
  • Lesión del ganglio esfenopalatino para tratamiento de la cefalea en racimos.
  • Fascitis plantar.
  • Cordotomías en el tratamiento del dolor unilateral oncológico.
  • Radiofrecuencia intradiscal.
  • Radiofrecuencia de las raíces sacras.
  • Radiofrecuencia de nervios periféricos: supraescapular, abdominogenital, cubital, poplíteo…
  • Radiofrecuencia de C1-C2 para tratamiento de la neuralgia de Arnold.
  • Radiofrecuencia del nervio obturador para tratamiento de la coxartrosis.

Antes de realizar una lesión por radiofrecuencia se deben realizar bloqueos diagnósticos con anestésico local (lidocaina 1-2%, bupivacaina 0,25-5% – 0,5-1 cc) aunque es posible que estos no sean predictivos.

Con una técnica cuidadosa y en manos expertas, las complicaciones son escasas y son las mismas que las de los bloqueos nerviosos: hematomas, infección, neuritis, lesión nerviosa… En cualquier caso son reversibles y autolimitadas siempre y cuando la indicación y el modo de lesión sean los correctos en cada procedimiento.

Sin embargo a nivel especifico se pueden presentar relacionadas con:

  1. Por inserción del electrodo.
    Cualquier punción corporal puede causar complicaciones. En el caso de la inserción del electrodo RF estas son mayores por dos razones: la aguja puede situarse en la proximidad de una estructura neural mayor produciendo secuelas permanentes de dolor neuropático y la aguja puede insertarse en un espacio tisular comprometido, como en una zona de fibrosis o en un foramen intervertebral estenosado por enfermedad degenerativa, pudiéndose formar hematoma que sin embargo en condiciones normales no implicaría consecuencias.
  2. Por producción intencional de calor.
    La complicación más frecuente no es de tipo motora sino de déficit sensorial, que aunque es más frecuente en los procedimientos sobre el Ganglio de Gasser, puede producirse a cualquier nivel. No se dispone de datos publicados al respecto, aunque se estima que esta complicación alcanza a 1 de cada 5.000 procedimientos.
  3. Por fallo instrumental.
    A pesar del control cuidadoso de la calidad de los instrumentos pueden producirse fallos que normalmente se originan en :el generador de lesión RF; por conexión defectuosa en el test RF; por deficiente ajuste del electrodo, pudiendo originar sobrecalentamiento; por rotura o deficiencia del aislamiento de la cánula de inserción.

Radiofrecuencia en la patología de raquis

La ciática y la lumbalgia postquirúrgica constituyen un alto porcentaje (superior al 50%) de pacientes que acuden a las Unidades del Dolor en busca de soluciones. Actualmente existen distintos protocolos de manejo, los cuales deben tender a su unificación y escalonamiento progresivo, para no demorar la aplicación de los mismos. Es muy importante la colaboración de los neurocirujanos y ortopedas con perfil de dedicación a la patología quirúrgica de la columna a la hora de plantear la estrategia de tratamiento.

La revitalización de las técnicas clásicas de radiofrecuencia, la aparición de nuevas aplicaciones de la misma, el gran desarrollo de las técnicas de neuromodulación y las nuevas aplicaciones de la cirugía mínimamente invasiva para el abordaje quirúrgico de la columna vertebral, hace necesario la unificación de los criterios de manejo en estos pacientes. Las técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser en algunas ocasiones origen de confusión y dar lugar a la aplicación de técnicas intervencionistas no indicadas. El examen neurológico y la correlación clinicoradiológica y neurofisiológica en estos casos es fundamental.

El aumento reciente de aplicación del conocimiento anatómico en la realización de las técnicas invasivas de tratamiento del dolor, y específicamente de la radiofrecuencia, ha dado lugar al avance en la comprensión de las condiciones patológicas y su tratamiento integral.

La raíz nerviosa por si misma no suele ser causa del dolor lumbar a menos que esté asociada a otras lesiones de la columna lumbar. El dolor lumbar se produce por alteraciones estructurales de la columna que producen un dolor mecánico, pero es frecuente que los pacientes tengan un dolor mixto mecánico y neuropático por compromiso de la raíz (radiculopatías). Es importante diagnosticar si el dolor es un dolor mecánico con irradiación a MMII o si el dolor es consecuencia directa de la lesión radicular. También es necesario diferenciar el dolor radicular del dolor mantenido por el simpático ya que el tratamiento es diferente para cada síndrome. Como resumen se puede indicar que las tres fuentes más importantes de dolor lumbar crónico son el disco (40%) las facetas(15%) y las articulaciones sacroilíacas.

Denervación facetaria

La denervación facetaria consiste en una lesión por RF de la rama medial del ramo primario posterior que inerva la articulación zigoapofisaria. Se produce la lesión a 80 ºC. durante 60 seg. cuando se emplea un sistema de monitorización de temperatura o bien con un voltaje de 20V durante 60seg cuando no se emplea, alcanzándose en este último caso temperaturas superiores a 75 ºC. El procedimiento debe realizarse en varios niveles ya que existe cruce intersegmentario en la inervación.

La cefalea cervicogénica es un síndrome, una vía final común, o un patrón de reacción frente a estímulos nociceptivos generados por lesiones en una o varias estructuras anatómicas del cuello, inervadas por nervios cervicales. Este concepto admite la posibilidad de etiologías diversas y mecanismos multifactoriales. Los signos y síntomas de afectación cervical son constantes: antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto, limitación de la motilidad cervical hacia el lado sintomático, hipersensibilidad y/o precipitación del dolor por presión sobre determinadas zonas occipitales o cervicales, y alivio completo tras la radiofrecuencia pulsada del nervio occipital mayor y/o la raíz posterior C2 ipsilateral. Ocasionalmente es preciso anestesiar raíces más bajas o realizar bloqueos anestésicos articulares cervicales. Las formas episódicas pueden tratarse de forma sintomática con ciclos cortos de AINE o infiltración local con anestésico y corticoide de la zona hipersensible. Las formas crónicas requieren tratamiento preventivo con amitriptilina o fármacos antineurálgicos. Diversos procedimientos lesivos, fundamentalmente con radiofrecuencia, pueden ser necesarios para erradicar el dolor. Previamente debe identificarse la diana terapéutica y estimar la respuesta a los bloqueos anestésicos locales.

Ganglio de la raíz dorsal (GRD)

El ganglio de la raíz dorsal (GRD) está situado en el cuadrante superoexterno del foramen vertebral, justo debajo del pedículo. En los segmentos lumbares superiores (L1-L3), fig. 15-16, están ligeramente más dorsales que en los inferiores (L4-L5),fig. 17-21. Ello es debido a la distribución anatómica de la raíz anterior, dorsal y medial en segmentos superiores y ventral y lateral en los inferiores. Al ganglio se puede acceder con facilidad, salvo cuando existan osteofitos o fusiones vertebrales. Este tipo de lesión se suele realizar en casos refractarios de dolor monosegmentario. La lesión no debe realizarse en el interior del ganglio ya que origina destrucción total de las fibras y por lo tanto secuelas de desaferenciación. Si el umbral de estimulación sensorial es demasiado bajo (inferior a 0.4 V.) el electrodo debe reposicionarse en una distancia más segura. La lesión, aunque no origina cambios microscópicos en el ganglio induce cambios regenerativos en el mismo, demostrables por técnicas histoquímicas.

Disco intervertebral

El disco intervertebral actúa como un cojín amortiguador entre dos vertebras. Consta de tres partes:

  1. Núcleo pulposo.
    Es una estructura formada por agua añadida a una matriz de proteoglicanos y colágeno.
  2. Anillo fibroso.
    Consta de 20 laminillas de fibras colágenas que rodean al núcleo pulposo.
  3. Platillos cartilaginosos.
    Recubren la superficie superior e inferior del disco y lo unen a los cuerpos vertebrales.

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Este procedimiento se emplea en el dolor discogénico. Han de tenerse en cuenta las propiedades particulares del disco intervertebral:

  • El disco es avascular.
  • El centro del disco tiene una impedancia eléctrica muy baja, indicando una conductividad muy elevada al calor.
  • Los platillos vertebrales de las vértebras adyacentes actúan como aislantes.

Todo ello contribuye a establecer una lesión amplia, expandiéndose el calor hasta el anulus fibrosus, calentando esta estructura lo suficiente como para reducir la actividad de las fibras finas y terminaciones nerviosas. El efecto se aumenta probablemente por la generación de calor dentro del mismo anulus originado por la elevada corriente necesaria para calentar la punta activa del electrodo debido a su baja impedancia y elevada conductividad. Los estudios RMN del disco no muestran variación alguna así como tampoco se modifica la altura del disco después de varios años del procedimiento. Asimismo no es asumible lesión en las estructuras extradiscales ya que el anulus fibrosus está rodeado de tejido vascular que eliminaría el calor que emitiese el anulus.

Técnicas de tratamiento del disco intervertebral

Discografía

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  • Anuloplastia:
    • Anuloplastia radiofrecuencia posterior (RFA) Disctrode – 1999.
    • Terapia electrotérmica intradiscal (IDET) 2000.
    • Biacuplastia 2007.
  • Nucleoplastia – 2000 (Coablación del disco).

Radiofrecuencia en el disco

Intradiscal

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Anuloplastia: IDET

Terapia electrotérmica intradiscal. El electrodo se coloca en la frontera entre el núcleo y el anillo fibroso. Nivel de evidencia: 2B +/-.

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Anuloplastia: Disctrode

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Biacuplastia: Radiofrecuencia bipolar con lesión directa del anillo fibroso posterior

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Como conclusión pensamos que los beneficios específicos de la radiofrecuencia entre las técnicas neuroablactivas pueden enumerarse como sigue:

  • La lesión puede controlarse.
  • La temperatura del electrodo puede controlarse.
  • La situación del electrodo se verifica mediante test de estimulación y registro de la impedancia.
  • La mayoría de las técnicas solamente requieren sedación o anestesia local.
  • Corto periodo de reanimación tras el procedimiento.
  • Baja incidencia de morbilidad y mortalidad.
  • Puede repetirse la lesión en caso de regeneración neural.

Preguntas Frecuentes

Las lesiones por radiofrecuencia representan una técnica, realizada mediante una máquina especial, para interrumpir la conducción nerviosa de forma semipermanente. Normalmente, los nervios tratados son bloqueados durante 6 a 9 meses, si bien la duración puede variar de 3 a 18 meses.

Actualmente, en Medicina del Dolor, la lesión por radiofrecuencia se ofrece a pacientes que reúnen la siguientes condiciones:

  1. Distrofia simpática refleja / síndrome de dolor regional complejo / dolor simpático sistenido afectando a las extremidades superiores o inferiores.
  2. Dolor mecánico cervical o lumbar secundario a patología de las articulaciones facetarias.
  3. Dolor abdominal (visceral) que responde a bloqueos de los nervios esplánicos.
  4. Dolor isquémico.
    1. Miembro superior: Ganglio cérvico torácico.
    2. Miembro inferior: Plxo simpático lumbar.
  5. Estructuras nerviosas que producen dolor.
    1. Trigémino.
    2. Ganglio de Gasser.
    3. Ganglio esfeno palatino.
    4. Neuralgia occipital.
  6. Discos intevertebrales.
  7. Dolor en caderas por artrosis.
  8. Cocigodinia (dolor en la rabadilla)
  9. Para poder recibir lesiones por radiofrecuencia, el paciente deberá haber respondido bien a los bloqueos con anestésico local.

El procedimiento interrumpe la conducción nerviosa (por ejemplo, la conducción de los señales de dolor), lo que a su vez puede reducir el dolor y otros síntomas asociados. En torno a un 70-80% de los pacientes logrará un buen bloqueo de la estructura nerviosa diana. Esto debería aliviar la parte del dolor controlada por el nervio tratado. A veces, tras tratar un nervio, se hace evidente que hay dolor proveniente también de otras zonas.

Dependiendo de las áreas a tratar, el procedimiento puede tardar de 20 minutos aproximadamente, a un par de horas.

El procedimiento se realiza normalmente en el quirófano bajo control radiológico.

Dado que los nervios no se visualizan con los rayos X, se colocan las agujas en base a una serie de referencias óseas que indican dónde se encuentran normalmente los distintos nervios. Se emplea control radiológico para identificar dichas referencias óseas. Por otro lado, se inyecta un anestésico local para minimizar las molestias para el paciente. Cuando la aguja se encuentra correctamente posicionada, mediante confirmación radiológica, se realiza una estimulación eléctrica antes de proceder a lesionar el nervio. La estimulación puede producir una sensación de cosquilleo o de presión, como cuando uno se golpea el punto sensible del codo. El paciente también puede notar algún “salto” muscular. El paciente debe estar despierto durante esta parte del procedimiento, a fin de informar de lo que siente. A continuación, los tejidos que rodean la punta de la aguja se calientan mediante el paso de una corriente eléctrica, empleando una máquina de radiofrecuencia, durante un tiempo controlado en segundos. Esto “adormece” a los nervios de forma semipermanente.

Los nervios se hallan protegidos por capas de músculo y de tejidos blandos. El procedimiento conlleva la inserción de una aguja a través de la piel y de estas capas de músculo y de tejidos blandos, por lo que resultará incómodo hasta cierto punto. No obstante, se anestesia la piel y los tejidos más profundos con un anestésico local, utilizando una aguja muy fina, antes de introducir la aguja para el tratamiento. Habrá un grado moderado de incomodidad durante las siguientes pocas semanas. El paciente puede presentar áreas “aturdidas” con sensibilidad aumentada (como una quemadura solar profunda).

La técnica se realiza bajo anestesia local. La mayoría de los pacientes reciben analgesia y sedación por vía intravenosa, para ayudarles a tolerar mejor el procedimiento. El paciente deberá estar lo suficientemente despierto como para poder comunicarse con facilidad durante el procedimiento.

El procedimiento se realiza con el paciente tumbado boca abajo (decúbito prono) cuando se tratan las articulaciones facetarias, los nervios lumbares bajos, nervios abdominales o el coccix. Los tratamientos en la zona cervical (cuello), o en las caderas se realizan con el paciente acostado boca arriba. Se vigila el electrocardiograma, la presión arterial mediante un manguito, y la oxigenación de la sangre. Se limpia la piel de la espalda con una solución antiséptica, y a continuación se realiza el procedimiento. Se emplea control radiológico para guiar las agujas.

Inicialmente, el paciente puede notar dolor de los músculos que se han atravesado hasta una semana tras la intervención. Normalmente, el uso de un analgésico simple o la aplicación de bolsas de hielo bastará para controlar esta incomodidad. Al cabo de dos semanas, el dolor puede haber desaparecido, o ser de bastante menor intensidad que al principio. Algunos pacientes pueden tener cierta sensación de “quemadura solar profunda”. Algunos pueden desarrolla hipersensibilidad, dolor quemante o zonas de “aturdimiento” durante unas pocas semanas. Tras lesionar el tercer nervio occipital (para dolores de cabeza), algunos pacientes sufren mareos o vértigo durante unos días. El alivio del dolor se percibe a las 2-3 semanas, no de forma inmediata.

El paciente tendrá que ser llevado a casa. A los pacientes se les aconseja tranquilidad durante un día, más o menos, tras el procedimiento. El paciente puede necesitar aplicar hielo a la zona afectada. Las actividades diarias se deberán realizar dentro de los límites de tolerancia de cada paciente.

El paciente debería poder volver al trabajo al día siguiente. A veces, las molestias en el punto de inyección pueden aconsejar la baja durante 1-2 días.

Si la intervención ha sido un éxito, el efecto puede durar 3-18 meses (normalmente 6-9 meses).

Si el primer procedimiento no logra aliviar los síntomas por completo, podría indicarse una intervención adicional, tras la debido reevaluación del caso. Dado que no son procedimientos con efecto permanente, se podrían tener que repetir cuando el efecto disminuye o desaparece (a menudo al cabo de 6-12 meses).

Resulta muy difícil predecir si el procedimiento será de utilidad o no en un paciente dado. Por lo general, los pacientes que han respondido a bloqueos repetidos con anestesia local responderán mejor a la lesión por radiofrecuencia.

Por lo general, el procedimiento resulta seguro. No obstante, todo procedimiento tiene sus riesgos, efectos secundarios y posibles complicaciones. Los riesgos y las complicaciones dependen de los lugares concretos que se lesionan. Siempre que se realiza una inyección a través de la piel existe un riesgo de infección. Por esta razón se emplean condiciones de esterilidad para realizar los bloqueos. Las agujas deben atravesar la piel y los tejidos blandos, lo que producirá molestias. Los nervios a tratar pueden encontrase próximos a vasos sanguíneos o de otros nervios, que podría lesionarse durante la intervención. Se extreman las precauciones cuando se colocan las agujas de radiofrecuencia; no obstante, a veces surgen complicaciones. Podrá comentar sus preocupaciones concretas con su médico.

Los pacientes que son alérgicos a cualquiera de los medicamentos que se inyectan, o que padecen una infección activa, no deberán someterse a este procedimiento. Los pacientes en tratamiento que reciben fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes (por ejemplo Sintrom®, Plavix®), deben ser preparados específicamente.

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