Monsalve V, De Andrés J.
Psychological role in the neuromodulation systems implant for the treatment of the chronic pain.
Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 357- 36 2 .
Resumen
La utilización de sistemas implantables para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico ha tenido en los últimos años un desarrollo considerable. El fracaso terapéutico de estos sistemas, caracterizados por ser permanentes y de un alto costo, ha sido tema de preocupación entre los investigadores del tratamiento del dolor, y se ha relacionado con criterios de selección poco estructurados. Se considera que la valoración multifactorial del paciente tributario de dichas técnicas, aumenta la probabilidad del éxito terapéutico y fundamentalmente de las variables psicológicas que pueden incidir en el beneficio terapéutico. En este artículo se realiza una revisión de las variables que inciden en la potencial eficacia de los sistemas implantables de neuromodulación para el tratamiento del dolor, describiendo los criterios de exclusión que los autores describen en la bibliografía, que incluyen la evaluación del perfil psicopatológico del paciente, sus estilos de afrontamiento, las creencias y expectativas, el perfil del cuidador primario, o la existencia de ganancias económicas o sociales. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras Clave: Sistemas Implantables. Tratamiento del Dolor Crónico. Variables Psicológicas. Selección de Pacientes.
Abstract
The utilization of implantable systems for the treatment of the chronic pain syndromes has had in the last years a considerable development. The therapeutic failure of these systems, characterized by being permanent and of a high cost, it has been topic of preoccupation between the researchers of the treatment of the pain, and it has been related to selection criteria little structured. It is considered that the multifactorial evaluation of the patient tax of such technical, increases the probability of the therapeutic success and fundamentally of the psychological variables that they can impact in the therapeutic benefit. In this article is accomplished a review of the variables that impact in the potential efficiency of the implantable systems of neuro modulation for the treatment of the pain, describing the
exclusion criteria that the authors describe in the bibliography, that include the evaluation of the psychopathologic profile of the patient, their coping styles, the beliefs and expectations, the profile of the primary keeper, or the economic or social earnings existence. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key Word s : Implantable Systems. Management of Chronic Pain. Psychological Variables. Patients Selection.
Índice
- Perfil psicopatológico del paciente.
- Estilos de afrontamiento.
- Expectativas y atribuciones.
- El perfil del familiar o del cuidador primario.
- La existencia de ganancias secundarias económicas o sociales.
- Conclusiones.
1. Perfil psicopatológico del paciente
Desde que empezaron a aplicarse sistemas implantables de neuromodulación para el tratamiento del dolor crónico, se ha mantenido un esfuerzo constante para conseguir una alta eficacia de dichos sistemas, intentando favorecer una relación óptima coste/beneficio, buscando el control de aquellas variables multifactoriales que podrían incidir el riesgo y beneficio de la terapéutica elegida (1) (Tabla I). Una de las primeras dimensiones del paciente valoradas por los autores para considerar la idoneidad en la utilización de un sistema implantable es el perfil psicopatológico del mismo. En un estudio de Long y colaboradores donde describen la experiencia de la estimulación eléctrica del cordón espinal y de los nervios periféricos para el control del dolor a lo largo de 10 años en pacientes implantados, no encuentran diferencias significativas en el alivio del dolor a largo plazo. Sin embargo, en el mismo estudio, plantean que a medida que el conocimiento de la naturaleza de la experiencia del dolor se ha ido desarrollando, los criterios de selección para los implantes de sistemas han adquirido mayor complejidad ante la necesidad de considerar variables antes no tenidas en cuenta. Revisando la selección de los pacientes 10 años antes, refieren que con los criterios del perfil psicológico considerados 10 años después, prácticamente la mitad de los sujetos hubieran sido considerados no tributarios de la utilización de los sistemas mencionados (2).
Varias son las consideraciones realizadas por distintos autores a la hora de considerar un perfil adecuado para considerar al paciente tributario de dichas técnicas.
Una de las variables consideradas como criterio de exclusión es la existencia de déficits cognitivos graves, tales como los que se presentan en los trastornos de demencias, el delirium u otros trastornos cognoscitivos tal y como los describe el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (4ª De.) (DSM-IV) (3), dado que dichos déficits podrían hacer imposible participar adecuadamente en su tratamiento al paciente. En general será criterio de exclusión la incapacidad de entender o manejar el sistema implantado (4). La excepción que puede hacerse a este criterio es respecto a aquellos pacientes que son supervisados por un cuidador primario, que podrían ser susceptibles del implante (5) (según las características de dicho cuidador primario que más tarde abordaremos).
Respecto al grupo de trastornos relacionados con sustancias del DSM-IV (3), distintos autores consideran que es criterio de exclusión aquellos pacientes con utilización incontrolada, o con conductas adictivas graves o preocupación por la búsqueda de consumo de drogas (2,5-7).
Como criterio de exclusión, otra de las categorías psicopatológicas más referidas por los autores es la presencia de aquel conjunto de trastornos incluidos en el DSM-IV dentro de la categoría de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (3). La evidencia de alucinaciones, obsesiones somáticas, o conducta bizarra (5), para algunos autores, o los trastornos graves de pensamiento para otros (6) debe ser valorada como criterio de exclusión.
En cuanto al grupo de trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad, debemos considerar aquellos pacientes con un alto nivel de distress por los efectos de ansiedad (tanto rasgo como estado) o depresión (2). Un bajo nivel de ansiedad se ha mostrado como uno de los predictores relevantes dentro de un modelo estadístico multivariado para proceder al implante permanente (8). Los pacientes con trastorno emocional moderado o grave pueden incrementar su experiencia dolorosa, distorsionar el tratamiento o intensificar su trastorno emocional como reacción al tratamiento o a otros estresores de la vida (5,6). En este sentido cobra relevancia la valoración de la existencia de potenciales conductas de autólisis del paciente. Los pacientes con esquemas suicidas activos, así como aquellos pacientes con gran nivel de agresividad, no pueden incluirse adecuadamente en el proceso de tratamiento. Además, el fracaso a la respuesta positiva del implante puede elevar el riesgo de suicidio del paciente (5).
Por lo que respecta a los trastornos somatomorfos, deben tenerse en cuenta como criterios de exclusión (5,9), aunque la naturaleza de dichos síntomas nos obliga a ser extremadamente cautelosos, puesto que gran parte de los pacientes tienen una tendencia a magnificar los síntomas del dolor con relación a las observaciones físicas (10). Por otra parte la aparición de sintomatología de somatización o de conversión no siempre es inmediata a un conflicto o acontecimiento estresante (9), y en ocasiones el implante de un sistema terapéutico provoca un trastorno de conversión (11). Las características de personalidad del paciente candidato que pueden favorecer dichos trastornos (4), deben ser cuidadosamente valoradas en la entrevista clínica. North y cols. encontraron asociaciones significativas (p<=0,01) entre el resultado terapéutico beneficioso y una alta puntuación en la escala de «síntomas orgánicos» del test de Wiggins (12).
Otro de los aspectos considerados como criterio de exclusión es los trastornos del sueño (5,6). Los trastornos del sueño es una de las complicaciones más comunes en pacientes con dolor crónico (13). Los trastornos del sueño continuados o graves, junto a la disminución de los niveles de serotonina y endorfinas asociada al dolor persistente, pueden causar un decremento de la tolerancia al dolor (11) de manera que mínimas lesiones provoquen respuestas álgicas amplificadas, y convertirse en un elemento distorsionador del resultado terapéutico del sistema implantado.
Por último, los trastornos de la personalidad considerados como criterios excluyentes para el implante de sistemas son, fundamentalmente, el trastorno paranoide, trastorno esquizoide, trastorno antisocial o el trastorno boderline de la personalidad (4), tal y como los describe el DSM-IV ( 3 ) .
Tabla I. -Variables psicológicas implicadas en el beneficio terapéutico de un sistema implantable de neuromodulación.
| Referencia | Sistema terapéutico implicado | Variables interferentes recogidas |
| 1. Long DM et al. (1981)(32) | Estimulación Espinal | Ansiedad, depreseión, abuso de sustancias psicoactivas |
| 2. Lazorthes Yet al. (1995)(34) | Estimulación Espinal | Abuso de sustancias psicoactivas, problemas emocionales, litigios sin resolver, ganancias secundarias |
| 3. Dumoulin K et al. (1996)(8) | Estimulación Espinal | Psicosis, trastorno de somatización, trastorno de conversión, drepesión, base orgánica |
| 4. Kidd DH. y North RB. (1996)(6) | Estimulación Espinal | Conductas adictivas, conductas anormales de enfermedad, signos fisiológicos |
| 5. Olson K. (1996)(6) | Varios | Psicopatología mayor, demencia, distimia, ansiedad, conductas potenciales suicidas, conductas adictivas, trastornos del sueño, estilos de afrotamiento |
| 6. Nelson DVet al. (1996)(4) | Estimulación Espinal | Demencia, abuso de sustancias psicoactivas, trastorno emocional, riesgo de suicidio, trastornos somotoformes, trastornos del sueño, búsqueda de compensaciones |
| 7. North DH et al. (1996)(7) | Estimulación Espinal | Afectividad, ansiedad, síntomas orgánicos |
| 8. Krames ES. y Olson K. (1997)(3) | Estimulación Espinal, bomba de infusión | Trastornos cognoscitivos, trastornos somatoformes, trastornos de la personalidad, expectativas y atribuciones, valoración inusual del dolor, apoyo familiar, búsqueda de compensaciones |
| 9. Doleys MD. y Olson K. (1997)(3) | Estimulación Espinal, bomba de infusión | Trastornos de conversión |
2. Estilos de afrontamiento
Los estilos de afrontamiento hacen referencia a las estrategias que el paciente utiliza para manejar la fuente de estrés (14,15). En este sentido, las estrategias y los estilos de afrontamiento se han considerado como criterios diferenciales en el ajuste de los pacientes con dolor crónico (16-18). Las estrategias de afrontamiento habitualmente utilizadas en el transcurso del tiempo pueden afectar significativamente al funcionamiento físico y psicológico, de manera que en algunos pacientes los patrones desadaptativos de afrontamiento pueden aumentar la gravedad del dolor y el impacto del mismo sobre la conducta (16), y por tanto, pueden convertirse en un importante factor distorsionador del beneficio terapéutico (19-21). En general, los estudios muestran una relación positiva entre estrategias de afrontamiento activos (como la práctica de ejercicio) y los índices de funcionamiento físico y psicológico, y una relación inversa entre la utilización de estrategias de afrontamiento pasivas y el nivel de ajuste (16,22-25). Las estrategias de afrontamiento activas se han definido como aquellas estrategias utilizadas por los pacientes con dolor crónico que intentan controlar su dolor o intentan funcionar independientemente del mismo, y que están dirigidas a la resolución de problemas, mientras que las estrategias de afrontamiento pasivas hacen referencia a aquellas estrategias utilizadas por los pacientes que exigen del control de dolor de los demás o que permiten que el dolor afecte a otras áreas de su vida (22). Las primeras favorecen el sentimiento de autocontrol, mientras que las últimas favorecen el sentimiento de desesperanza (21). Como criterio de exclusión se considerará aquellos estilos de afrontamiento que incidan en el beneficio positivo del implante o en la utilización inadecuada del sistema. Tal es el caso de los estilos de afrontamiento pasivos (26), el catastrofismo (6,24) o lo que algunos autores han denominado los «estilos asimilativos de afrontamiento» (27), que hacen referencia a estrategias de afrontamiento rígidas e inflexibles que también favorecen las reacciones de desesperanza y un mal ajuste ante
las intervenciones terapéuticas (28).
3. Expectativas y atribuciones
Uno de los aspectos que inciden en las estrategias de afrontamiento es la dimensión cognitiva del dolor. La actividad cognitiva de los pacientes con dolor crónico puede contribuir a la exacerbación, la atenuación o el mantenimiento del dolor, de las conductas de dolor, del distrés afectivo y de un ajuste disfuncional (29-31). Algunos autores han demostrado la importancia de las creencias del paciente respecto al dolor en el control personal sobre el mismo y sobre las estrategias que éste utiliza para manejarlo (32). Por tanto, también valoraremos las expectativas y atribuciones del paciente respecto a la técnica planteada. En este sentido distintos autores plantean que creencias irracionales respecto al concepto del dolor o respecto al tratamiento, como es considerar al dolor como un fenómeno puramente físico, o considerar el resultado del tratamiento independiente de la conducta del paciente; o expectativas irreales sobre el resultado del tratamiento son criterios a tener en cuenta a la hora de seleccionar al paciente tributario de implante de sistemas (4).
Un aspecto que puede favorecer atribuciones erróneas respecto al sistema implantado, es la valoración inusual del dolor. La valoración constante al mismo nivel de dolor independientemente de las situaciones o la dificultad en discriminar distintos niveles de dolor
será considerada como criterio de exclusión en pacientes candidatos al implante (4).
4. El perfil del familiar o del ciudadano primario
Una vez valorado el perfil psicológico del paciente, algunos autores han indicado la necesidad de valorar el perfil de los familiares o el cuidador primario del mismo, dado que un inadecuado apoyo familiar o del cuidador primario puede incidir en una mala utilización
del recurso terapéutico implantado (4). Algunos autores han planteado que la existencia de problemas sociales o la falta de apoyo familiar incidirán en un mal pronóstico del tratamiento; por el contrario, un estatus socioeconómico estable y la existencia de un fuerte apoyo familiar favorecerá un mayor beneficio terapéutico (1).
El éxito del tratamiento también requiere que el familiar que se hace cargo del paciente tenga expectativas razonables respecto a la terapia (28), de manera que se facilite la colaboración entre equipo terapéutico, paciente y cuidador primario. Esta relación se hace si cabe más necesaria cuando el cuidador primario se convierte en el supervisor del funcionamiento y manejo del implante.
5. La existencia de ganancias secundarias económicas o sociales
Un último criterio que ha suscitado diferencias entre distintos especialistas es la existencia de litigios sin resolver o de búsqueda de compensaciones laborales o económicas. Para Nelson y cols. y Doleys y Olson dicho criterio se considera de exclusión (4,5). Esta decisión sigue la filosofía planteada por Philips que recomienda que aquellos pacientes que se hallen envueltos en casos de compensaciones no
resueltos, en disputas respecto a cobros por incapacidad, o que estén desarrollando o planificando acciones legales, no son tributarios de intervención multidisciplinar para el tratamiento del dolor crónico, dado que bajo estas circunstancias tanto la exacta estimación del problema de dolor como la plena motivación a conseguir cambios estarán disminuidas (2). En cualquier caso, autores como el propio Olson recomiendan que tanto el litigio como la búsqueda de apoyo social se consideren más como una razón de cautela que como un criterio de exclusión rígido (6).
6. Conclusiones
A medida que la evolución técnica ha permitido mejores acercamientos al ámbito de la terapéutica del dolor, cada vez se ha hecho mayor la necesidad de optimizar los recursos para obtener una mayor eficacia de técnicas cada vez más efectivas y también más complejas.
Hasta ahora, desde el modelo médico de salud, se ha considerado que los síntomas padecidos por el paciente eran causados por una etiología orgánica delimitada y undimensional tratable. En el ámbito del tratamiento del dolor esta filosofía ha traído consigo la aplicación de terapéuticas basadas únicamente en la causa etiológica del síntoma, considerando los fracasos terapéuticos como provocados por una mala indicación clínica. Los resultados de dicho modelo han traído consigo la frustración de que aplicando una ecuación lineal simple se obtienen resultados dispares, imprevisibles y no siempre satisfactorios. Sin embargo, desde el modelo psico-bio-social de la salud los síntomas físicos han dejado de ser una estructura simple convirtiéndose en una ecuación compleja compuesta de distintas variables que interactúan entre sí de forma multifactorial. Este hecho ha propiciado la necesidad de ampliar los criterios no sólo de evaluación del síntoma, sino los criterios de valoración de los resultados obtenidos por una terapéutica determinada.
La consideración de variables multidimensionales del paciente ha ampliado la posibilidad de manejar mejor distintos síntomas causados por distintas patologías. En el caso del tratamiento del dolor crónico ha permitido la resolución de síntomas que evolucionaban
tórpidamente con una intervención meramente o rgánica. Pero no sólo eso, también ha permitido ampliar la efectividad y la eficacia de intervenciones terapéuticas para el manejo del dolor.
Desde esta perspectiva, la consideración del dolor como una experiencia multidimensional ha permitido tener en cuenta variables que podrían estar actuando como moduladores del mismo, y en su caso como moduladores del beneficio terapéutico. La evaluación y control de dichas variables permiten predecir mejores resultados a largo plazo de las intervenciones clínicas, puesto que, de esta manera controlamos variables que están configurando la experiencia del dolor. Por una parte, considerar la dimensión emocional y cognitiva del dolor, y no solamente la sensorial, favorece el beneficio que el paciente percibe de nuestra intervención terapéutica. De otra parte, la
búsqueda de criterios de selección de los pacientes tributarios para implantes de sistemas o, en general, para la utilización de técnicas invasivas abundará en una utilización más racional de los recursos materiales que tenemos a nuestro alcance, lo que facilitará una mejor optimización de los recursos del Sistema Sanitario. Mucho más cuando las técnicas utilizadas se caracterizan por ser permanentes, por no tener una efectividad del 100%, por interferir en la vida cotidiana del paciente, por depender de su propia conducta (la del paciente) para obtener una utilización óptima, y por último, por tratarse de técnicas de un alto coste económico.
Referatas
El tratamiento a largo plazo domiciliario con analgesiaepidural no afecta a una posterior estimulación de cordones en pacientes con angina de pecho rebelde.
Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999;24:84-88.
Objetivos: La única manera que tienen algunos pacientes con angina de pecho rebelde para afrontar su dolor diario es mediante el uso de opiáceos. El uso de morfina epidural o la estimulación medular cordonal (SCS) para pacientes ambulatorios son dos posibilidades para este grupo de enfermos. La intención de este estudio fue determinada si los pacientes que habían sido previamente tratados con técnicas epidurales tenían mayor frecuencia de migración de electrodos, mayores necesidades de estimulación y menos efectividad de la SCS.
Diseño: estudio prospectivo, no randomizado con un periodo de seguimiento de 4 años.
Escenario: Departamento de anestesia. Sección de dolor. Centro de referencia. Ambulatorio.
Pacientes: Grupo de 53; todos habían sido tratados con opiáceos diarios. 26 tuvieron catéteres epidurales por un periodo medio de 1 año, antes de la SCS. Todos padecían de angina de pecho rebelde. No ha sido posible ni realizarles angioplastias o bypass coronario quirúrgico. Incluso con medicación al máximo no era posible controlar el dolor anginoso, y la única manera de afrontarlo era mediante el uso de opiáceos.
Intervención: Se realizo SCS con electrodos epidurales buscando parestesias en el área donde se percibía el dolor anginoso.
Parámetros medidos: Establecer diferencias entre los pacientes previamente tratados con catéter epidural en cuanto a amplitud de estimulación, frecuencia de migración del electrodo y efectos de la SCS.
Resultados: La demanda de estimulación (p=0.09), frecuencia de migración de electrodos (p=0.46), reducción del dolor (p=0.16) no fueron distintas para el grupo de pacientes previamente tratados con catéteres epidurales por periodos largos (1-36 meses).
Conclusiones: la SCS en pacientes tratados con catéter epidural previo tuvo un efecto similar que en otros tipos de pacientes.
“Nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes mediante una atención completa e integral de su dolor”
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